直腸癌病人圍手術期營養狀況的臨床評估

陸安清 李卡 蔣立理 楊婕

結直腸癌發病率逐漸升高，全球預測每年新發約180萬例，我國2015年新發病例約37.63萬[1]。惡性腫瘤病人存在較高的營養不良患病率，約為20%～80%，營養不良是影響病人術后恢復的主要因素；而禁食、疼痛及并發癥的發生均可導致攝入量減少，加重營養不良，及時地營養干預可降低此類病人的術后并發癥與死亡率[2]。因此，加強病人圍手術期營養評估，根據營養評估結果實施圍手術期營養支持是降低手術風險、減少術后并發癥的重要措施之一[3]。我們對240例住院手術直腸癌病人采用主觀整體評估法(subjective global assessment，SGA)、體重指數(BMI)、握力、血清白蛋白(ALB)進行圍術期營養狀況評估，探討圍術期及時進行營養干預的必要性。

對象方法

一、對象

選擇2016年9月～2018年11月我科收治直腸癌病人作為研究對象。納入標準：病理確診，完善術前檢查，經專科醫師評估、討論后擬行直腸癌切除術或盆腔臟器切除術；排除標準：合并肝腎功能不全、神經性厭食癥等各種疾病導致營養不良；排除純素食者。剔除標準：術中手術方式改變未行臟器切除，僅探查或行腸造口；術后1個月隨訪失訪。

二、方法

1.研究方法：病人入院時、術后、出院時由護理專業小組成員進行相關營養狀況評估，按照醫囑、專科營養師評估建議及病人進食意愿和進食習慣制定個體化營養方案，出院時對病人行飲食指導。術后1個月門診隨訪進行SGA評估，了解術后飲食、運動能力恢復及體重變化情況，復查ALB，再次評估營養狀況。根據臨床分期及手術方式將病人分為局部早期組和晚期組兩組。局部早期組主要為病灶局限，未累及周圍臟器組織，僅行腸道切除；局部晚期組主要為腫瘤病灶浸出腸壁，累及周圍臟器組織，行多臟器聯合切除。比較兩組病人各時間點營養指標的變化情況。

2。營養評估指標及操作方法：入院和出院時測量體重和身高，在病房內用精確至0.05kg的數字校準秤測量；出院后1個月時的體重由病人及家屬在家測量后匯報。握力：用校準賈馬測力計測量。每只手測3次握力，取平均值，用標準公式計算正常握力百分比。ALB：分別檢查入院時及術后出院時ALB水平，并比較術前、術后、出院1個月及早期晚期不同組間差異。SGA：為經過驗證且廣泛采用的營養評估工具，包括近期(2周)體重變化，進食改變，胃腸道癥狀(持續2周)，活動能力變化，應激反應，肌肉消耗，三頭肌皮褶厚度，踝部水腫等。其中上臂肌圍(cm)=上臂圍(cm)-0.314×三頭肌皮脂厚度(mm)。病人根據評估情況被分別歸入“營養良好或可疑營養不良(A)”，“中度營養不良(B)”和“重度營養不良(C)”三類之一。

三、統計學分析

結 果

1.一般資料比較見表1。本研究共計有效納入病人240例，年齡(58.2±2.4)歲，男性135例，女性105例。住院前平均體重為(64.2±12.3)kg，BMI為(26.6±6.5)kg/m2， SGA分布為A∶B∶C=171∶66∶3。平均住院時間為(16.1±6.4)天。局部早期和晚期兩組病人間年齡，性別比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)，局部晚期病人平均住院時間長于局部早期病人，體重更低，BMI更小，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組手術病人基線資料及術前評估比較

2.SGA分類：病人營養狀況術后均有惡化，出院后呈現繼續惡化趨勢，但趨勢較前緩和。出院后至1個月隨訪時間點體重、BMI較出院時降低，但降低幅度較小，ALB水平術后亦明顯下降。SGA分類顯示，入院時171(71.3%)例病人有良好的營養狀況，66(27.5%)例病人輕度營養不良，3(1.3%)例病人重度營養不良，相比之下，出院時有117(48.8%)例病人營養狀況良好，101(42.1%)例病人輕度營養不良，22(9.2%)例病人重度營養不良。比較早期、晚期組病人營養狀況發現，在入院時、出院時、術后1個月時，晚期組病人體重、BMI均更低，同時晚期病人中度及重度營養不良病人比例更高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3.握力評估：入院時左手和右手的平均握力分別為(80.3±20.5)kg和(80.5±22.6)kg。年齡校正后的結果顯示，較長住院時間與出院時的握力較差測量結果相關(右手：r=-0.254，P=0.026；左手：r=-0.241，P=0.035)。而住院時長和入院時的握力無明顯關聯；體重和BMI與住院時長在任何時間點均無相關性。

4.ALB：入院時局部早期和晚期病人的ALB水平分別為(39.1±3.9)g/L和(35.5±3.4)g/L，晚期病人ALB較早期者低，差異有統計學意義(P<0.05)。住院期間兩組白蛋白水平均入院時顯著下降，術后1個月隨訪時兩組ALB水平較出院時進一步惡化，但局部晚期病人較出院時降低更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點體重、BMI、SGA、ALB比較

注：與入院時比較，aP<0.05；與出院時比較，bP<0.05；與早中期比較，cP<0.05

討 論

我們探討接受盆腔臟器切除手術的直腸癌病人的營養狀況，結果發現，接受直腸切除術及盆腔臟器聯合切除手術的直腸癌病人出院時與入院時相比，營養不良發生率增加了近一倍。因此認為，盡管小部分病人入院時已存在營養不良，但大部分病人營養狀況是在接受直腸及盆腔臟器切除手術后出現，出院后早期仍有惡化趨勢。本研究并未分析術后并發癥信息，然而術后并發癥很有可能延長住院時間并導致術后營養狀況的惡化。有研究顯示，手握力小于85%的病人更有可能產生嚴重并發癥并有更長的住院時間，本研究結果與此一致。肌肉蛋白儲備的耗竭是營養不良最重要的因素，身體總體蛋白儲備直接關系到握力高低。盡管該研究中絕大多數病人在手術前營養狀況良好，入院時握力測量數據低仍可能提示蛋白損耗，故該類病人仍有營養不良的風險。

本研究中，接受手術治療的早期病人相較局部晚期病人入院時營養狀況可能更佳，并且入院和出院時體重、BMI更高，可能與晚期病人病程長，腫瘤消耗導致的惡病質相關。晚期病人可能存在厭食癥、體重減輕、貧血等癥狀，而早期病人合并癥較少，這可能是營養狀況惡化的潛在誘因[4]。晚期病人術前腫瘤負荷較大，且需行盆腔臟器聯合切除術，手術創面及損傷更大，引起分解代謝可能需要更多能量和蛋白質補充。此外，結直腸癌術前做好腸道準備，預防術后吻合口漏的發生，結直腸癌病人術后普遍進食較晚，這也是住院期間發生營養狀況惡化的原因之一[5]。

圍術期添加腸內營養可降低SIRS發生率，同時具有保護腸黏膜、減少術后并發癥、縮短住院時間等作用[6]。對晚期病人需給予更多關注，及早行營養干預，且首選腸內營養。