內窺鏡逆行胰膽管造影術后肝被膜下血腫破裂出血一例

史江海 劉東斌 仝小剛 劉家峰 梁闊 方育 王喆 王曉輝 王悅華 李非

病人，女性，63歲。因間斷上腹部疼痛伴皮膚黃染8個月余，加重5個月余于2019年5月6日入院。腹部計算機斷層掃描(CT)和磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查診斷為膽總管結石。實驗室檢查：血紅蛋白127 g/L，紅細胞壓積為37.6%，白細胞4.26×109/L，丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)175IU/L，γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)558 IU/L。于2019年5月9日行膽道支架植入術+內窺鏡十二指腸乳頭切開(EST)+內窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)手術，手術使用0.035英寸直徑，450 cm長度的斑馬導絲。用取石網籃成功取出所有膽總管結石，并放置6 cm×10 F膽道支架，術中失血量為10 ml。ERCP術后返回病房。查血常規顯示血紅蛋白118 g/L，紅細胞壓積為35.0%，白細胞計數8.03×109/L，血流動力學穩定，給予外周輸注抗生素預防感染、微量泵泵入胰酶抑制劑預防術后胰腺炎的發生。術后6小時，病人突發腹部劇痛伴大汗及血流動力學變化(血壓53/32 mmHg，心率105次/分)。病人神志弱，意識尚清，呼之可應，但應答聲較低，眼瞼結膜蒼白，末梢血流循環差，無發熱。實驗室檢查顯示：血紅蛋白81 g/L，血細胞壓積為24.4%，白細胞計數11.52×109/L，給予病人外周輸血(6U紅細胞，200 ml血漿)、補液治療后，病人生命體征較前有所改善(血壓95/60 mmHg、心率100～110次/分)，但血紅蛋白為68 g/L，紅細胞壓積24%，行超聲引導下腹腔穿刺，并將穿刺液送檢，結果顯示高倍鏡下紅細胞滿視野；行腹部平掃和增強CT檢查，結果顯示肝臟破裂出血、伴腹盆腔大量積血，行剖腹探查術。ERCP術后12.5小時后行手術治療，術中發現腹腔內大量不凝血及凝血塊共約3500 ml。探查發現在肝臟S7、S8段有一銳性肝實質破裂口，長約4 cm，使用4-0不可吸收縫線對切口連續縫合。未見損傷部位存在膽管損傷及膽汁滲出，決定自體血回輸，使用4-0不可吸收縫線對切口連續縫合。并對肝被膜破裂部位進行止血處理，術后返回監護室。給予血漿、凝血酶原復合物及血小板輸入后血流動力學及實驗室檢查逐步改善。術后第7天拔除引流管前復查腹部CT，未見腹腔明顯游離液體。

討論肝被膜下血腫(HH)及其破裂出血是ERCP術后一種罕見且可能危及生命的并發癥[1]。Nicola等[1]5年內從1297例ERCP中發現了2例HH，但可能存在ERCP術后出現沒有引起臨床表現的HH。數據主要來自病例報告，不排除該并發癥嚴重程度被高估的情況。其機制尚不清楚，其中一種假說為在內鏡操作過程中，導絲意外穿透肝內膽管，導致肝實質的損傷，從而形成HH[2]。

本病例的癥狀及體征出現在ERCP術后的6小時，我中心ERCP術后常規生命指征監測6小時，這有助于能早發現問題，并及時采取相應措施。有文獻報道肝被膜下血腫或破裂可發生在ERCP術后 120小時之后[3]，說明HH不僅是ERCP的早期并發癥(72 小時內)，這就增加了HH的診治難度。

HH有不同的臨床變現。除血紅蛋白降低外，實驗室檢查沒有發現HH發生時具有特異性的指標；腹部超聲和CT是目前診斷和監測該并發癥的金標準[4]。應根據血流動力學、臨床體征和影像學檢查來確定治療方案。血流動力學穩定：(1)局限、外周和非壓迫性HH，建議聯合應用抗生素行保守治療，并連續監測血紅蛋白和腹部CT檢查；(2)出現膿腫形成和發熱，應采取CT或超聲引導下經皮肝臟穿刺引流。外周血流動力學不穩定：(1)無腹膜炎體征，可選擇血管介入栓塞或手術治療；(2)伴腹膜炎，應采取手術治療。手術方法包括血腫清除，局部止血或血管結扎[4]。本例ERCP術后早期出現血液動力學變化，CT檢查提示血腫破裂，及時行手術治療，最終病人轉危為安。