血栓閉塞性脈管炎合并新型冠狀病毒肺炎截肢一例

張婷 潘正啟 楊旭 宋世會 陳珺

病人，男性，53歲。左下肢疼痛腫脹2個月余于2020年2月18日入院。體格檢查：左下肢腫脹、活動受限，小腿及足部發黑，左側足背動脈搏動消失，足背散在多個張力性水皰。既往體健，否認特殊病史。實驗室D-二聚體原液1914 ng/ml，新型冠狀病毒核酸檢測陽性。B超檢查提示左下肢動脈血栓合并靜脈血栓。雙下肢血管CTA檢查發現左側股動脈遠端-腘動脈血栓形成；股深靜脈及其屬支血栓形成。本院胸部CT檢查提示兩肺見斑片及毛玻璃密度影。臨床診斷為左下肢血栓閉塞性脈管炎，左下肢動脈栓塞，左側下肢深靜脈血栓形成，輕型新型冠狀病毒肺炎。聯合感染科、呼吸與重癥醫學科、血管外科、麻醉手術科等多科室進行術前評估，均認為手術指征明確，宜進行左大腿中下段截肢手術治療，并建議術前先置入腔靜脈濾器。經病人及家屬同意后，于2月22日晚，行腔靜脈濾器植入術。24日上午，在負壓手術室進行截肢手術，采用三級防護[1-2]。腰硬聯合麻醉成功后根據術前計劃，選擇左大腿中下段閉合性截肢。設計魚嘴切口，充分顯露血管及神經后血管予以縫扎徹底止血，神經予以利多卡因封閉后外膜縫合以避免神經瘤形成。線鋸截斷股骨，骨端修整光滑后石蠟封閉斷端髓腔。確認皮膚軟組織活力后內置引流管一根，維持適當的張力予以縫合關閉傷口。

術后返回骨科隔離病房，予以抗炎、鎮痛、補液等處理。針對新型冠狀病毒肺炎加強抗病毒支持治療，靜滴維生素C，口服阿比多爾片及連花清瘟膠囊，間斷低流量吸氧，監測水和電解質平衡，維持機體內環境穩定[3]。術后48小時拔除引流管。患肢殘端采用彈性繃帶加壓包扎以促進肢體的塑形，需觀察敷料是否松動脫落，避免污染。必要時給予鎮痛藥止痛或物理治療，對于患肢痛、殘端痛應給予耐心解釋及安慰。術后第1天拔除尿管，鼓勵多飲水，預防泌尿系感染。麻醉清醒后6小時，鼓勵進食清淡、易消化的食物。

術后常規抬高患肢，促進靜脈回流，防止腫脹，患肢殘端給予沙袋或鹽袋壓迫，促進殘端軟組織收縮。術后第3天，病人過渡到適應性半坐位。術后第7天床邊拄拐站立練習，每天4次，每次約5分鐘。截肢術后病人離床后有失衡感，同時有心理失落感。協助病人進行健全肢體功能鍛煉，達到盡可能早的恢復自理生活的目的。注重心理干預，心理上處于舒適的狀態，有助于減少或降低術后的不適和并發癥，讓病人樹立起戰勝身體殘疾的信心，增進適應社會的能力。術后傷口愈合良好，術后14天傷口拆線。針對新冠肺炎，從入院開始病人進入隔離病房，不留陪護人員。術后2周復查肺部CT及核酸檢測，證實肺部感染灶明顯減輕，核酸檢測為陰性。

討論根據病人血栓閉塞性脈管炎的病情進展必須進行截肢手術。患者同時合并新型冠狀病毒性肺炎，此類疾病目前病情發展快，尚無確切有效藥物。病人面臨疾病本身與治療方案帶來的生理和心理壓力，這時針對患者的心理干預顯得尤為重要[4-5]。向病人講解此類手術的成功案例的同時，關于新型冠狀病毒性肺炎相關知識的講解也尤為必要。術后加強健康宣教，介紹截肢的基本知識、假肢安裝和一些傷殘人士傷殘志堅的事跡以作鼓勵。良好的心理干預亦是預防患肢痛的有效方法。 血栓閉塞性脈管炎病情進展到晚期合并肢體發生壞死及廣泛血栓形成時需要截肢手術。患者合并新冠肺炎，容易發生呼吸道及接觸傳播。在實施這類手術是應嚴格按照新冠肺炎診療方案做好術前、術中及術后管理，嚴格掌握手術適應證。對于新型冠狀病毒感染的患者實施外科手術目前尚無大量經驗可以借鑒。提高自身防護意識，嚴格消毒管理制度，規范各項規范操作規程，做好防護隔離措施，最大限度地保護醫護人員自身安全。