加味參紅寧心方聯合西藥防治冠心病經皮冠狀動脈介入治療術后再狹窄30例*

李明曉，師卿杰

(河南中醫藥大學第三附屬醫院急診科，河南 鄭州 450008)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈(冠脈)發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，也稱缺血性心臟病[1]。隨著我國生活水平的提高，生活、工作壓力增大，冠心病的發病率逐年升高，死亡率也居高不下，而且呈現出年輕化趨勢。目前公認的有效治療方法是在藥物治療的基礎上行冠心病經皮冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervention，PCI)，然而冠脈PCI治療后機體常發生一系列炎癥及免疫反應，導致支架內或附近血管血栓形成，發生再狹窄；且再次血運重建風險大，并發癥明顯增多，增加患者經濟負擔，患者很難接受[2]。因此，藥物的治療此時就顯得尤為重要，尤其是結合中醫中藥，可充分發揮中醫藥在心血管疾病中的作用。2018年1月—2019年6月，筆者采用加味參紅寧心方聯合西藥防治冠心病經皮冠狀動脈介入治療術后再狹窄30例，總結報道如下。

1 一般資料

選取河南中醫藥大學第三附屬醫院、河南中醫藥大學第一附屬醫院、河南省中醫研究院附屬醫院心內科門診及住院部收治的的冠心病PCI術后患者60例，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組30例，男12例，女18例；年齡平均(60.31±5.80)歲；病程平均(5.15±4.20)年；支架數平均為(2.14±0.75)枚。對照組30例，男11例，女19例；年齡平均(61.20±4.73)歲；病程平均(5.51±4.40)年；支架數平均(1.69±0.98)枚。兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照《心血管病防治指南與共識》[3]中造影再狹窄標準：①介入治療后冠狀動脈造影顯示血管內徑再次狹窄≥50%；②支架P選擇素再狹窄(in-stent restenosis,ISR)指冠狀動脈造影發現支架血管狹窄≥50%，在支架邊緣外5 mm之內新的增生性病變一般也考慮為支架相關的再狹窄病變。

2.2 中醫診斷標準

按照《中醫內科常見病診療指南》[4]中關于胸痹氣虛血瘀證的診斷標準。癥見：胸悶，胸痛，氣短，心悸，體倦，乏力，自汗，面色晦暗，舌淡紫或有瘀點瘀斑，脈沉細澀。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合以上中西醫診斷標準；②年齡45～75歲；③近期PCI后的患者；④簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①合并嚴重器質性心、肝、腎、肺功能不全者；②合并未控制的1級高血壓者；③合并胰島素依賴型糖尿病者；④存在嚴重的造血系統疾病者；⑤合并精神病、惡性腫瘤者；⑥妊娠期或哺乳婦女；⑦過敏體質或已知對方案中所用藥物過敏者；⑧年齡>75歲者或年齡<18歲者；⑨不簽署知情同意書者。

4 治療方法

對照組給予常規西藥治療：①氯比格雷片(由杭州制藥有限公司生產，批號 5A452，75 mg/片)，1 次75 mg，1 d 1次，口服；②阿司匹林腸溶片(由拜耳醫藥保健有限公司生產，批號 BJ25069，100 mg/片)，1次100 mg，1 d 1次；口服；③阿托伐他汀鈣片(由輝瑞制藥有限公司生產，批號 JX20070073，20 mg/片)，1次20 mg，1 d 1次，口服。治療組在對照組治療基礎上給予加味參紅寧心方，藥物組成：人參15 g，西紅花3 g，三七10 g，水蛭15 g，地龍20 g。1 d 1劑，水煎400 mL，分2次溫服。

兩組均治療12周后判定療效。

5 觀測指標及方法

治療結束后對所有患者進行冠脈造影檢查，客觀評價患者再狹窄情況；實驗室運用酶聯免疫吸附法檢測P選擇素(CD62P)水平[5]，采用流式細胞儀檢測CD3+/HLA-DR+、可溶性白細胞介素-2受體(SIL-2R)水平，治療前后各1次，將實驗室各指標進行組內治療前后對比和組間治療后對比評定，同時將實驗室各指標水平變化情況與冠脈造影情況對比判斷療效。

6 統計學方法

7 結 果

治療后，經冠脈造影證實對照組術后發生再狹窄5例，再狹窄率為16.6%；治療組發生再狹窄2例，再狹窄率為6.7%。兩組對比，經卡方檢驗χ2=1.56，P>0.05，差異無統計學意義。兩組患者治療前后CD62P、SIL-2R水平、CD3+/HLA-DR+對比，見表1。

表1 兩組冠心病PCI術后患者治療前后 CD62P、CD3+/HLA-DR+、SIL-2R改變情況對比

8 討 論

冠心病經皮冠狀動脈介入治療術是臨床上治療冠心病的內科微創技術，但少部分患者在術后出現了冠脈支架內再狹窄(ISR)，嚴重影響了患者后續治療的信心，也直接影響后期的心臟康復治療。PCI術后支架內再狹窄發病機制較為復雜，血管平滑肌細胞增殖、內皮細胞損傷、細胞外基質干預、血栓形成、血管彈性回縮及炎癥反應等均參與其中，其中炎癥反應是導致患者術后發生支架內再狹窄的獨立危險因素[6]。西醫治療方面主要通過植入藥物支架以避免支架內血栓形成，以及口服降脂、抗血小板、活血化瘀中成藥物等以達到預防和治療PCI術后再狹窄的目的；但ISR的發生率仍有5%[7-8]，部分患者長期口服抗血小板聚集藥物，使一些患者的內臟出血性風險增加，以及部分患者長期服用抗栓藥物，導致胃腸疾病的發生率增加；還有些患者服用降脂類藥物使轉氨酶升高導致停藥，從而影響了PCI術后再狹窄的預防和治療。中醫中藥在PCI術后再狹窄的預防和治療方面具有很大優勢，臨床上也取得了不錯的效果，如鄭朝陽等[9]以鄧氏冠心膠囊對冠心病患者PCI術后血脂及超敏-C反應蛋白的觀察表明鄧氏冠心膠囊能不同程度地改善患者心功能、血脂代謝、hs-CRP，尤其能明顯降低患者的LDL-C。師卿杰[10]以用黃芪歸葛湯聯合西藥治療冠心病PCI術后再狹窄療效滿意；盧煒等[11]以養心定悸膠囊對急性冠脈綜合征合并心律失常患者炎癥因子及血管內皮功能的觀察，結果hs-CRP等炎癥因子較治療前明顯降低。

加味參紅寧心方是由國醫大師李振華教授臨床上治療冠心病氣虛血瘀證的經驗方參紅寧心方[12]加味而成，參紅寧心方是李振華教授從醫70余年在臨床上治療冠心病心絞痛、心肌缺血的經驗。加味參紅寧心方中人參性味甘、微苦、性平，歸肺、脾、心經，大補元氣，復脈固脫，補脾益肺，生津安神；三七性溫，味甘、微苦，止血消瘀，消腫定痛；西紅花性平味甘，歸肝經，活血化瘀，通經止痛，且兼有涼血解毒、解郁安神之功效；水蛭味咸、苦，性平，有小毒，歸肝經，破血通經，逐瘀消徵；地龍味咸，性寒，歸肝、脾、膀胱經，清熱息風，通絡，平喘，利尿。全方共奏益氣活瘀、通絡止痛之效。

血小板的活化參與了冠心病及PCI術后再狹窄的形成，檢測活化的血小板可以了解血栓的形成情況。在正常情況下，CD62P只是少量表達在血小板表面，當血小板受到刺激時，迅速、大量地在血小板膜表面表達，通過N端的凝集素樣結構域作用，介導活化的內皮細胞與單核細胞、中性粒細胞等的粘附功能，這些細胞不僅促進纖維蛋白沉積，還參與炎癥反應和血栓的形成，血小板的活化是血栓形成過程中的重要因素之一[13]。CD3+/HLA-DR+監測可以了解PCI術后再狹窄患者免疫情況， CD3+/HLA-DR+反映了活化T淋巴細胞水平，而SIL-2R可以促進T細胞增殖，通過測定SIL-2R水平可以判定T細胞的活化情況。本研究通過觀察各實驗室指標變化情況與治療后冠脈造影的結果對比，初步證實加味參紅寧心方聯合西藥能顯著降低再狹窄率，其作用機制為：①加味參紅寧心方可以改善PCI術后患者冠脈內的炎癥反應；②能夠提高機體免疫力。

綜上所述，根據試驗前后兩組患者血清CD62P、CD3+/HLA-DR+、SIL-2R水平變化，以及冠脈造影情況，初步證實加味參紅寧心方聯合西藥防治PCI術后再狹窄療效滿意，能夠顯著降低了再狹窄率，且患者依從性好，減少了患者痛苦，也降低了患者的術后繼續治療的費用，使患者后期的心臟康復治療能順利進行。根據實驗室各指標的水平變化情況，結合冠脈造影的結果初步可以證實治療組之所以能顯著降低再狹窄率，其作用機制為加味參紅寧心方可以改善PCI術后患者冠脈內的炎癥反應，而且能夠提高機體免疫力。同時加味參紅寧心方還具有擴張血管改善循環、抗凝、溶栓、降脂的作用，然而本研究樣本量有限，又非雙盲對照試驗，有待臨床進一步研究證實。