脾運失常、痰瘀互結、脈積形成是糖尿病血管病變發病的共同土壤*

韓景輝，辛 珂，楊海燕

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

近幾年，糖尿病發病人數在中國呈現井噴式增長。據2007—2008年全國糖尿病流行病學調查顯示：我國20歲以上的人群中，糖尿病總體患病率為9.7%(男性和女性的患病率分別為10.6%和8.8%)，由此推算出全國糖尿病總患病人數約為9 240萬人[1]。2017年JAMA研究顯示：中國成人糖尿病女性患病率為10.2%，男性患病率為11.7%，總體患病率為10.9%[2]。糖尿病患病率的快速增加可能源于熱量攝入增加及體力活動減少導致超重和肥胖率增多，糖尿病大血管及微血管病變也隨之顯著升高。大血管病變(動脈粥樣硬化疾病)是糖尿病患者死亡的重要原因之一。中華醫學會糖尿病學分會慢性并發癥調查組報道住院2型糖尿病大血管病變的患病率分別為：心血管病17.1%，腦血管病12.6%，下肢血管病5.2%。糖尿病患者發生下肢血管病變的危險性較非糖尿病患者增加2倍；糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍。糖尿病并發血管病變給患者帶來沉重經濟負擔。《中國2型糖尿病防治指南(2010版)》指出:防治心腦血管疾病所需的醫療費用是糖尿病醫療花費中最主要的部分。糖尿病合并血管病變的病理機制涉及內皮受損及一氧化氮合成減少、多元醇代謝異常、糖基化終末產物生成增多、氧化應激、蛋白激酶C激活等多個方面，其中關于氧化應激的“共同土壤學說”更為人們所關注。

1 “共同土壤學說”的提出及其內涵

2004年美國糖尿病學會(ADA)年會上Banting獎獲得者Michael Brownlee博士首次提出“共同土壤學說”，即無論是糖尿病大血管(如心腦血管及周圍血管)還是微血管(如視網膜、神經和腎)病變，都有一個共同的發病機制——氧化應激[3]。同年，美國俄克拉荷馬大學的Ceriello教授在歐洲糖尿病研究學會(EASD)年會上進一步完善了共同土壤學說，指出氧化應激是胰島素抵抗、糖尿病和心血管疾病的共同發病基礎[4]。次年，來自中國的胡大一教授對共同土壤學說進行了總結，指出糖尿病和心血管病有一個共同的病理基礎，即過度氧化應激導致的一種多器官非感染性慢性炎癥疾病[5]。見圖1。

圖1 氧化應激和糖尿病、心血管病關系示意圖

2 糖尿病的病因病機

中醫學認為:糖尿病證屬“消渴”范疇。消渴病是以多飲、多食、多尿、形體消瘦等“三多一少”癥狀為特征的病證[6]。根據病位、病機及癥狀之不同，消渴病有上消、中消、下消之分。《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”其中尤以陰虛體質最易罹患。《臨證指南醫案·三消》曰：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病。”指出情志失調，肝氣郁結，郁久化火，消灼肺、胃、腎陰津，發為消渴。《外臺秘要·消渴病》曰：“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴。”中醫古代先賢多認為消渴病的病機主要在于陰津虧耗、燥熱偏盛，以陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。

筆者認為:因客觀條件限制，古代不能通過檢測血糖而及早診斷糖尿病，只有等到糖尿病發展到嚴重高血糖水平或病程較長而出現多飲、多食、多尿等“三多一少”癥狀時才考慮診斷消渴病，此時消渴病大多符合陰虛燥熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛等病機;如果現代臨床根據“三多一少”癥狀來進行中醫辨證論治，會延誤大多數糖尿病的診斷，因為現在的糖尿病無論是病因還是病機都與古代的消渴病有很大不同。《素問·奇病論篇》曰：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”指出嗜食甘美之食及多肥是消渴病的重要病因。此與目前肥胖率的增加導致糖尿病患病率快速增加的認識是一致的。飲食不節、嗜食肥甘厚味，或靜坐少動，或思想壓力較大、情志失調等是現今社會糖尿病發病的重要原因。

3 糖尿病血管病變的病因病機

對于糖尿病大血管病變(如心腦血管及下肢血管)和微血管病變(如腎、神經和視網膜病變)，古代多靠臨床觀察，雖有較多相關論述，但缺乏系統性、全面性，對病機發展變化的認識有失偏頗，需要進一步詮釋。正如西醫學認為氧化應激是多種糖尿病血管病變發病的共同土壤，筆者認為脾運失常、痰瘀互結、脈積形成是糖尿病血管病變的基本病因病機，也是糖尿病血管病變發病的共同土壤。

脾為后天之本，氣血生化之源。脾主運化，可分為運化水谷和運化水濕兩個方面。未發生消渴病時，脾主運化功能正常，但因嗜食肥甘厚味、靜坐少動導致脾主運化功能代償性增加，運化過多攝入的水谷及水濕，但未發生消渴病；日積月累，脾主運化功能不能進行代償，脾運化不及，水濕內生，發為消渴早期；久之，脾氣虧虛，不能運化，痰濕內生，消渴病進一步發展。情志失調，肝氣郁結，肝木乘土，進一步使脾主運化的功能受損。脾失運化，氣血生化乏源，氣虛則瘀血內生；脾失運化，痰濕內生，阻遏血行，則瘀血內生；脾虛則肝旺，肝氣郁結，氣滯則血瘀；痰瘀互結，形成有形之邪——脈積，搏結于脈絡，從而形成糖尿病血管病變[7]，即脈積病。脈積病是指由于飲食不節、靜坐少動、情志失調、年老體衰等病因導致消渴、肥胖、高血壓病、高脂血癥等危險因素，日久在脾運失常的基礎上，痰濁與瘀血搏結形成積病，出現脈絡狹窄的一類疾病，相當于西醫學的動脈粥樣硬化疾病及微血管病變。

中醫學認為:肝郁氣滯日久，血行不暢，導致瘀血積滯。《靈樞·百病始生》曰:“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去積皆成矣。”或因嗜食肥甘厚味，損傷脾胃。或因肝郁乘脾，脾虛不能運化水濕，濕聚為痰，血行不暢，脈絡瘀阻，正如《醫學正傳》曰:“津液稠翁，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”或因感受濕邪，濕邪困脾，纏綿難去，聚而成痰，郁而化熱，痰熱內蘊，熏灼血液，瘀血內生，正如《諸病源候論·心痛諸病》曰: “其痛懸急懊者，是邪迫于陽，氣不得宣暢，壅瘀生熱，故心如懸而急，煩懊痛也。”以上病因病機均可導致痰濁、瘀血等邪滯留于脈絡，與脈絡相搏結，形成聚而不散、積而難消的脈積病。

現代醫家也逐漸認識到脾運失常、痰瘀互結等在糖尿病血管病變中的重要作用[8-9]。謝紅艷等[10]認為：消渴發病之初,脾運失常在糖尿病血管病變發生發展過程中起著關鍵作用。脾運失常,漸致臟腑功能失調,痰濁、瘀血等邪氣在機體正氣虧虛尤其是脾氣虧虛的基礎上進行量的積累,正虛邪盛,最終出現血管病變。黃蘇萍等[11]從中醫病機、體質證型及治療用藥3個方面進行探析，認為痰瘀互結與糖尿病血管病變的發生密切相關。痰瘀互結是糖尿病血管病變的重要因素,并貫穿于糖尿病病程始終。因此，在糖尿病血管病變發生、發展的過程中,應重視痰、瘀等病理因素的存在,將活血化痰作為防治糖尿病血管病變的基本治則。

4 根據糖尿病血管病變共同土壤學說提出中醫消積法

根據脾運失常、痰瘀互結、脈積形成是糖尿病血管病變發病的共同土壤理論，臨床采用健脾益氣、活血化痰等方法治療糖尿病血管病變取得了一定療效。如付其波[12]運用益氣化痰湯聯合西藥治療糖尿病周圍血管病變痰瘀氣虛型,結果治療組臨床療效優于對照組(P<0.05)，且治療組在改善肱踝指數方面優于對照組 (P<0.01)。李亮[13]研究發現：痰瘀同治法可改善糖尿病動脈粥樣硬化模型大鼠的糖脂代謝功能、胰島細胞功能、血管內皮功能，減輕血管病理改變,保護血管正常形態。

筆者認為：采用健脾益氣、活血化痰等方法治療糖尿病血管病變忽視了脈積形成的重要因素。脈積為病,初為無形,病輕易治；久為癥積,有積久成形、有形可征的特點,難治。瘀血與痰濁相互影響,互為因果,惡性循環,形成脈積,導致糖尿病合并血管病變呈進行性加重。痰瘀互結，脈積形成于大血管，稱之為經脈積，具體變現為心脈積、腦脈積及肢體脈積，進一步發展出現相應的胸痹、中風偏癱、脫疽等臨床表現；脈積形成于微血管，稱之為絡脈積，具體表現為眼絡脈積、腎絡脈積、肢體絡脈積，進一步發展可出現視物模糊、腎濁水腫病及肢體涼、麻、痛、木等臨床表現[14-15]。

消積法是針對脈積病提出的一種新的中醫治法，通過益氣健脾、活血化瘀、祛濕化痰、軟堅散結等方法達到預防或消散脈積的目的。其所用主要藥物有鱉甲、土鱉蟲、葛根、姜黃、貝母、瓜萎等。筆者通過多年臨床研究，發現消積方在改善老年2型糖尿病合并H型高血壓患者的頸動脈易損斑塊穩定性方面有較好療效。

5 小 結

脾運失常、痰瘀互結、脈積形成是諸多糖尿病血管發病的共同病因病機，是糖尿病血管病變的共同土壤。建立在健脾益氣、活血化瘀、軟堅散結基礎上的消積法是糖尿病血管病變的基本治則，應引起臨床重視及進一步深入研究。