老年腹腔鏡膽囊切除術患者低二氧化碳氣腹壓聯合腹壁懸吊的護理

詹國紅 黃俊 陸春 唐朝亮

(1.安徽省池州市人民醫院，安徽 池州 247000；2.中國科學技術大學附屬第一醫院，安徽 合肥 230001)

由于腹腔鏡下手術具有切口小、術后疼痛輕、住院時間短、并發癥低等優點, 在老年患者手術中應用越來越廣泛[1]。手術室護理人員常需要將二氧化碳(CO2)氣腹壓力建立并維持在13～15 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，才足以保證手術操作空間，而過高CO2氣腹壓會明顯影響患者術中膈肌運動、循環、呼吸等生理功能，出現心率增快、血壓升高、心排血量降低、氣道壓力升高、血氧分壓降低、限制性通氣功能障礙以及CO2分壓(PETCO2)增高等[2]。有研究[3-4]提出，低CO2氣腹壓以及腹壁懸吊式免氣腹腹腔鏡手術雖然對膈肌運動以及呼吸和循環干擾小影響輕微，但是將上述兩種方法分別單獨使用于膽囊切除術時腹腔操作空間有限。因此，本研究通過臨床試驗探討低氣腹壓聯合腹壁懸吊的護理措施在老年患者腹腔鏡膽囊切除術中的安全性及其應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經我院醫學倫理委員會審核通過，所有患者簽署知情同意書。選擇2018年5月-2019年5月我院收治的100例60～70歲腹腔鏡膽囊切除術的患者，納入標準：美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級；術前診斷為膽囊結石伴膽囊炎；BMI為18～23。剔除標準：麻醉藥物過敏患者；合并有肝內膽管結石患者；有中轉開腹可能的患者；有其它系統明顯合并癥，如COPD、冠心病；青光眼患者。使用隨機數字表法將所有患者隨機分配至A組(常規氣腹組)和B組(低氣腹壓聯合腹壁懸吊組)，每組50例患者，兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1A組 待麻醉醫生成功實施氣管插管全麻后，常規消毒鋪巾，臍部上緣置入10 mm trocar，建立氣腹后氣腹壓維持在12～14 mmHg，氣腹壓力由全自動氣腹機維持。

1.2.2B組 建立氣腹方法同上，使CO2氣壓達到4～6 mmHg。置入腹腔鏡，在腹腔鏡監視下置入另3個trocar；器械護士協助主刀醫生使用克氏針沿右上腹肋緣方向穿透皮膚，在皮下潛行后穿出，克氏針皮下穿行距離12～14 cm，克氏針兩端利用框架拉鉤進行固定，通過調整框架拉鉤建立手術操作空間，并可以調節腹壁提拉高度[3] 。

麻醉醫生將兩組患者機械通氣模式均設置為容量控制通氣，氣腹前和氣腹后分別根據8 mL和6 mL設置潮氣量，通氣頻率分別為12次/min和14 次/min，吸呼比(I∶E)維持在1∶2。另外，麻醉醫生根據患者體質量精確計算調控麻醉維持藥物泵注速度，以消除或降低患者麻醉深淺差異過大導致后續循環、氣道壓以及眼內壓變化值測量的誤差。

1.3觀察指標 監測記錄氣腹形成前即刻、后5 min、后20 min時患者心率 (HR)、平均動脈壓 (MAP)、呼氣末CO2分壓 (PETCO2) 、氣道吸氣壓力峰值 (Ppeak)、雙側眼內壓(IOP)，并計算氣腹后5 min、20 min分別與氣腹建立前即刻時數值的差值，另外記錄手術時間、術后腸鳴音以及肛門排氣出現時間。

2 結果

兩組患者各項觀察指標比較 見表2-表4。

表2 兩組患者氣腹前后HR和MAP變化的比較

表3 兩組患者氣腹前后PETCO2和Ppeak變化的比較

表4 兩組患者手術時間、術后腸鳴音以及肛門排氣出現時間比較

3 討論

3.1老年患者手術中CO2氣腹壓對呼吸系統的影響 隨著腔鏡設備與技術的發展和改進，腹腔鏡下膽囊切除術深受外科醫生和患者的青睞。術者習慣使用高CO2氣腹壓獲得更廣闊的手術操作視野，但高氣腹壓時，膈肌上抬，導致患者胸廓以及吸氣相肺組織膨張受到明顯限制，即肺順應性降低，進而導致呼吸道吸氣相氣道壓峰值增加，潮氣量降低，通氣相對不足，同時，高氣腹壓導致CO2氣體吸收增加，患者機體發生高碳酸血癥，導致呼氣末CO2分壓PETCO2增加[5-6]。Lighton等[7]研究報道顯示，膈肌每上臺1 cm，肺泡有效通氣量會降低300 mL，CO2氣腹壓力越高，這種改變越明顯，老年患者術后發生肺不張的風險會增加。本研究中，建立氣腹后5 min、后20 min時B組Ppeak及PETCO2變化明顯低于A組(P<0.05)。說明低氣腹壓聯合腹壁懸吊可有效避免高氣腹壓對呼吸系統的不利影響。

3.2老年患者手術中CO2氣腹壓對循環系統的影響 CO2氣體吸收增加誘發的高碳酸血癥可抑制心肌收縮力以及外周血管張力，同時也會刺激頸動脈竇壓力感受器以及主動脈體化學感受器，上調交感神經興奮性，導致兒茶酚胺類物質釋放增加，如腎上腺素、多巴胺等，作用于心臟、血管腎上腺素能受體，從而患者心率加快、血壓升高[8-9]。且高CO2氣腹壓又可壓迫患者腹腔內大血管，包括腹主動脈以及腔靜脈等，導致外周血管阻力增加，回心血量減少，反射性誘發心率、血壓上升(舒張壓上升更加明顯)[10]。麻醉醫生常選擇加深麻醉或血管活性藥物將循環系統控制在合理范圍內，增加了麻醉管理難度，對于老年患者來說，循環波動幅度大會明顯增加其圍術期心血管不良事件發生風險。本研究中，建立氣腹后5 min、20 min時B組HR和MAP與氣腹建立前即刻值變化均較A組更小(P<0.05)。說明使用低氣腹壓聯合腹壁懸吊較傳統高氣腹壓有明顯優勢，能有效減少對HR及MAP的影響，減少術中因循環系統變化產生的風險。

3.3老年患者手術中CO2氣腹壓對眼內壓的影響 眼球內容物作用于眼球壁的壓力被稱之為眼內壓(IOP)，其正常值約為10～21 mmHg，房水生成與排出之間達到動態平衡狀態，以維持正常眼內壓[11]。腹腔鏡下膽囊切除術時，膈肌上抬，胸腔內壓力增加，上腔靜脈屬支中眼部靜脈血管無瓣膜結構，在近心端壓力增加時，其血液回流受阻，導致眼部靜脈擴張，房水前路循環中回流至鞏膜靜脈受阻[12]。另外，高CO2氣腹壓時會造成高碳酸血癥，導致脈絡膜血管擴張，房水生成增加，最終導致眼內壓力增加，眼內壓增高時，眼灌注壓會降低，當眼內壓高至明顯壓迫視網膜中心動脈時，視網膜會發生缺血性損傷[13]。本研究中B組患者IOP變化值也顯著低于A組，說明采用低氣腹壓聯合腹壁懸吊對眼內壓的改變影響更小，差異有統計學意義(P<0.05)，可有效降低氣腹壓對視網膜的影響。

3.4老年患者手術中CO2氣腹壓對手術時間、術后腸鳴音以及肛門排氣出現時間的影響 全麻術后，患者常需要經歷長時間禁食，研究[14]顯示，與高氣腹壓相比較，低氣腹壓膽囊切除術后患者腸鳴音、肛門排氣出現的時間以及進食時間明顯縮短，其機制可能是高CO2氣腹壓使門靜脈壓力增加，導致胃腸道血液循環受到抑制，另外高CO2氣腹造成腹膜吸收大量CO2氣體，最終誘發酸中毒，導致胃腸功能恢復減慢。雖然有研究[3]報道懸吊式免氣腹式腹腔鏡下膽囊切除術患者術中循環呼吸相對于氣腹組患者幾乎無明顯變化，對于合并有心肺功能不全的老年患者具有顯著優勢，然而全憑懸吊式手術方式只能提起腹壁組織，并不能夠將腹腔膽囊附近的胃、腸及網膜組織推開，以致未能協助暴露手術操作區域形成有效的操作空間，而且對于肥胖患者，全憑懸吊免氣腹式手術方式更加難以暴露手術視野，從而顯著延長手術操作時間[15]。本研究中，兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，而且B組患者術后腸鳴音及肛門排氣出現時間比較早于A組(P<0.05)。說明與高氣腹壓比較，低氣腹壓聯合腹壁懸吊不僅對手術時間無影響，還有助于術后胃腸功能的恢復。

綜上所述，低氣腹壓聯合腹壁懸吊在老年患者腹腔鏡膽囊切除術中，不僅對患者呼吸、循環及眼內壓影響較小，而且并未延長手術時間，還有助于術后腸鳴音及肛門排氣的出現，說明低氣腹壓聯合腹壁懸吊的護理措施應用于老年患者腹腔鏡膽囊切除術中更加安全，對患者生理功能影響更小，促進患者術后恢復，值得推廣。