PICC尖端腔內(nèi)心電定位準(zhǔn)確性及最佳長(zhǎng)度預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

繆晶 韓秋英 蔡志云 林玉鳳 林麗惠

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 1.胃腸外科；2.護(hù)理部；3.PICC門診，福建 廈門 361000)

經(jīng)外周中心靜脈置管(Peripherally inserted central catheters，PICC)，因其創(chuàng)傷小、安全方便、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床；PICC的尖端置于適宜位置是減少輸液相關(guān)并發(fā)癥，保障導(dǎo)管安全使用的前提[1]。近年，導(dǎo)管尖端的定位逐漸成為研究者關(guān)注的熱點(diǎn)。2016年美國(guó)靜脈輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[2]指出，PICC的尖端理想位置為上腔靜脈與右心房的交界處(The cavoatrial junction,CAJ)。目前常用的尖端定位方法包括置管前體外測(cè)量及置管后拍攝胸部X線，其中拍攝胸部X線被視為PICC尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但X線具有滯后效應(yīng)，無法實(shí)時(shí)調(diào)整[3]。腔內(nèi)心電尖端定位技術(shù)屬于置管中定位方法的一種，在PICC尖端位置判斷中取得良好應(yīng)用效果[4]。本研究通過回顧性分析1 586例患者的PICC置管資料，進(jìn)一步驗(yàn)證PICC尖端腔內(nèi)心電定位的準(zhǔn)確性，并構(gòu)建最佳長(zhǎng)度的預(yù)測(cè)模型，以期為臨床提供更方便、精準(zhǔn)的導(dǎo)管尖端預(yù)測(cè)方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月-2019年7月我院中心靜脈置管登記數(shù)據(jù)庫中的PICC置管患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲。(2)穿刺肢體為上肢且為首次置管。(3)置管時(shí)同時(shí)采用體外測(cè)量定位及腔內(nèi)心電尖端定位。(4)置管后拍攝胸部X線尖端定位。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腔內(nèi)心電尖端定位時(shí)心電無反應(yīng)或圖像不清晰。(2)胸部X線CAJ部位不清晰或?qū)Ч芗舛四：豢梢姟?3)患者有胸廓畸形、心臟形態(tài)異常。(4)合并房顫或其他心律失常或置入起搏器而影響P波監(jiān)測(cè)。(5)病例數(shù)據(jù)有缺失且無法補(bǔ)全。

1.2方法

1.2.1研究指標(biāo)及資料收集 納入患者的一般人口學(xué)資料(性別、年齡等)及置管資料(置管靜脈、導(dǎo)管類型、體外測(cè)量定位深度、腔內(nèi)心電定位深度及理想深度等)。置管過程由本院靜脈治療專科護(hù)士按PICC操作規(guī)范執(zhí)行。體外測(cè)量定位采用兩段式定位法，即患者取平臥位，置管側(cè)上肢與軀干在同一平面且垂直90°，用軟尺測(cè)量穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)和右胸鎖關(guān)節(jié)至第3肋間隙的長(zhǎng)度，兩個(gè)測(cè)量值之和為PICC的體外測(cè)量尖端定位長(zhǎng)度[3]。腔內(nèi)心電定位長(zhǎng)度是指，在置管過程中，PICC專科護(hù)士采用腔內(nèi)心電定位技術(shù)，捕獲心電圖上P波的特征性變化[5]，判斷尖端靠近理想位置CAJ時(shí)的置入長(zhǎng)度。具體過程如下：(1)置管前患者取平臥位，監(jiān)護(hù)儀4個(gè)電極片分別貼于患者左鎖骨下(LA)、右鎖骨下(RA)、左腋中線與左肋下緣連接處(LL)、右腋中線與右肋下緣連接處(RL)，顯示II導(dǎo)聯(lián)，捕獲基礎(chǔ)心電圖。(2)將導(dǎo)管送至“預(yù)送長(zhǎng)度-5 cm”時(shí)，建立腔內(nèi)心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)。建立方法：置管者將無菌單包裝分體式導(dǎo)聯(lián)線的鱷魚夾尖端與PICC內(nèi)置支撐導(dǎo)絲外露部分連接；助手分離心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)盒上的RA導(dǎo)聯(lián)線，并將分體式導(dǎo)聯(lián)線另一端連接于導(dǎo)聯(lián)線盒上的RA接口槽內(nèi)。若置入導(dǎo)管為瓣膜式導(dǎo)管，需將PICC導(dǎo)管與連接生理鹽水的無菌輸液器連接，通過重力勻速滴注生理鹽水，形成生理鹽水柱用于導(dǎo)出體內(nèi)心電信號(hào)。(3)緩慢送管，觀察P波形態(tài)。當(dāng)導(dǎo)管尖端未進(jìn)入上腔靜脈時(shí)，P波與體表心電圖無差異；當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈下1/3時(shí)，P波振幅顯著增高，到達(dá)右心房上部時(shí)，可出現(xiàn)雙相P波，此時(shí)緩慢后退至雙相P波消失出現(xiàn)直立高尖P波(特征性P波)時(shí)，送管結(jié)束。(4)記錄此時(shí)的置管長(zhǎng)度為腔內(nèi)心電定位長(zhǎng)度。理想長(zhǎng)度是指置管后使用胸片進(jìn)行導(dǎo)管定位，以上腔靜脈與右心房的交界處即“心凹”處為標(biāo)準(zhǔn)定位，計(jì)算理想的置管長(zhǎng)度。兩名PICC專科護(hù)士分別對(duì)入選胸片進(jìn)行讀片，對(duì)有差異的結(jié)果由兩人商議或請(qǐng)第3名專科護(hù)士協(xié)助判定，并計(jì)算理想長(zhǎng)度。

2 結(jié)果

2.1一般資料 共納入1 586例患者，其中男性988例，女性598例，平均年齡為(58.630±13.412)歲。納入患者中，腫瘤患者1 330例(83.86%)；非腫瘤患者中腦血管疾病111例(6.99%)，呼吸系統(tǒng)疾病38例(2.40%)，消化道系統(tǒng)疾病84例(5.30%)，血液系統(tǒng)疾病7例(0.44%)，其他16例(1.01%)。PICC置入情況，見表1。

表1 PICC置入情況(n=1 586)

2.2腔內(nèi)心電定位長(zhǎng)度、體外測(cè)量定位長(zhǎng)度與理想長(zhǎng)度之間的相關(guān)性 本研究顯示，腔內(nèi)心電定位長(zhǎng)度與理想長(zhǎng)度呈正相關(guān)(P<0.001)，且兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即腔內(nèi)心電定位長(zhǎng)度可判斷為最佳置入長(zhǎng)度。體外測(cè)量長(zhǎng)度與理想長(zhǎng)度呈正相關(guān)(P<0.001)，但與理想長(zhǎng)度之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，具體情況，見表2。腔內(nèi)心電定位長(zhǎng)度與體外測(cè)量長(zhǎng)度的差異均值為(2.110±1.413)cm，具體情況，見表3。

表2 腔內(nèi)心電定位長(zhǎng)度與理想長(zhǎng)度、體外測(cè)量定位長(zhǎng)度的相關(guān)性 cm

表3 腔內(nèi)心電定位長(zhǎng)度與體外測(cè)量長(zhǎng)度的差值(n=1 586)

2.3腔內(nèi)心電定位長(zhǎng)度的影響因素及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建 本研究結(jié)果顯示，置入側(cè)肢體的不同會(huì)影響腔內(nèi)心電定位的長(zhǎng)度。左上肢腔內(nèi)心電定位長(zhǎng)度影響因素包括體表測(cè)量深度和性別，右上肢腔內(nèi)心電定位長(zhǎng)度影響因素包括測(cè)量深度、性別及導(dǎo)管類型，見表4。以心電定位長(zhǎng)度(Y)為因變量，體外測(cè)量深度(X1)，性別(X2)，導(dǎo)管類型(X3)為自變量，采用多元線性回歸分析，得出方程左側(cè)Y=7.582+0.881X1-0.875X2(R2=0.777，F(xiàn)=433.697，P<0.001)，右側(cè)Y=7.064+0.878X1-0.908X2-0.322X3(R2=0.771，F(xiàn)=1495.772，P<0.001)。其中，性別為男性X2=0，女性X2=1；導(dǎo)管為末端開口X3=0，側(cè)端開口X3=1。

表4 腔內(nèi)心電定位長(zhǎng)度的影響因素分析

3 討論

3.1腔內(nèi)心電定位長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性 腔內(nèi)心電定位屬于置管中的定位技術(shù)，主要依據(jù)生理鹽水和血液的導(dǎo)電性能，將其作為探測(cè)電極用于獲取心房?jī)?nèi)心電圖P波，置管者根據(jù)P波的波形和振幅來判斷導(dǎo)管尖端的位置[6]。目前，臨床上主要采用置管前體表測(cè)量與置管后X線胸部攝片相結(jié)合的方法來進(jìn)行PICC的尖端定位。與X線胸部攝片相比，腔內(nèi)心電定位技術(shù)可及時(shí)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行調(diào)試，避免了因置管后X線攝片的延遲確認(rèn)，再次調(diào)整尖端位置而增加患者機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。本研究顯示，腔內(nèi)心電定位長(zhǎng)度與理想長(zhǎng)度呈正相關(guān)，且兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示腔內(nèi)心電定位后的PICC導(dǎo)管尖端已處于理想位置，相較于體表測(cè)量更準(zhǔn)確，研究結(jié)果與既往研究[8-9]相似。2016年美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的“靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”[2]指出，采用替代性技術(shù)確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置后可不再進(jìn)行術(shù)后放射性成像確認(rèn)。因此，采用腔內(nèi)心電定位技術(shù)確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置后，患者可不必再行X線攝片，保護(hù)患者免受射線危害的同時(shí)，還可降低患者的置管費(fèi)用。

3.2腔內(nèi)心電定位長(zhǎng)度的影響因素 體表測(cè)量長(zhǎng)度、不同側(cè)肢體置入、患者的性別及導(dǎo)管類型均是腔內(nèi)心電定位長(zhǎng)度的影響因素。(1)體表測(cè)量長(zhǎng)度：目前，置管前的體表測(cè)量長(zhǎng)度是PICC導(dǎo)管置管長(zhǎng)度預(yù)測(cè)的重要依據(jù)[10-11]。本研究提示從左、右側(cè)肢體置管，體表測(cè)量長(zhǎng)度與理想長(zhǎng)度間均存在線性關(guān)系，但體表測(cè)量得到的長(zhǎng)度與理想長(zhǎng)度之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，即體表測(cè)量得到的長(zhǎng)度并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)理想長(zhǎng)度。由于個(gè)體差異，單純依據(jù)體表測(cè)量，當(dāng)導(dǎo)管送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后導(dǎo)管尖端可能存在過深或過淺的風(fēng)險(xiǎn)。若過深，導(dǎo)管的尖端向下偏移至三尖瓣易誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常，而過淺則容易出現(xiàn)導(dǎo)管漂浮甚至移位[12]。(2)不同側(cè)肢體置入：本研究發(fā)現(xiàn)，從左側(cè)肢體置入PICC導(dǎo)管的長(zhǎng)度較右側(cè)肢體置入長(zhǎng)，左右側(cè)肢體血管的解剖結(jié)構(gòu)和走形是導(dǎo)致兩側(cè)PICC置管長(zhǎng)度不一致的主要原因。(3)性別：本研究提示，男性腔內(nèi)心電定位的長(zhǎng)度比女性更長(zhǎng)，考慮與男性身高有關(guān)。有研究[13]認(rèn)為，PICC導(dǎo)管尖端位置與身高有關(guān)，身高越高，導(dǎo)管尖端異位的發(fā)生率就越高。封鳳等[14]對(duì)身高、體質(zhì)量指數(shù)與PICC導(dǎo)管置入理想深度之間的相關(guān)性進(jìn)行探討并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，認(rèn)為結(jié)合體表測(cè)量長(zhǎng)度，根據(jù)預(yù)測(cè)模型預(yù)加6～10 cm更接近理想長(zhǎng)度。本研究未能納入患者的身高數(shù)據(jù)，因此后續(xù)研究可將患者的身高等數(shù)據(jù)納入，做進(jìn)一步分析和探討。(4)導(dǎo)管類型：目前，我國(guó)常見的PICC導(dǎo)管末端設(shè)計(jì)包括三向瓣膜式(側(cè)端開口)及末端開口式。本研究中使用的導(dǎo)管，側(cè)端開口為美國(guó)巴德公司的三向瓣膜式設(shè)計(jì)，末端開口式導(dǎo)管主要包括美國(guó)昊朗科技公司及美國(guó)巴德公司的抗高壓PICC導(dǎo)管產(chǎn)品。有研究[15-16]認(rèn)為，PICC導(dǎo)管的開口方式與導(dǎo)管內(nèi)深靜脈血栓、機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)滲血等并發(fā)癥有關(guān)。本研究提示，導(dǎo)管的開口方式也是PICC導(dǎo)管腔內(nèi)心電定位深度的影響因素之一，這與兩種導(dǎo)管的開口設(shè)計(jì)有關(guān)。末端開口的導(dǎo)管，末端為一個(gè)切面，三向瓣膜式導(dǎo)管的末端是鈍圓的封閉結(jié)構(gòu)，開口于側(cè)壁。但在本研究中，導(dǎo)管類型對(duì)于腔內(nèi)心電定位深度的影響只在右側(cè)血管置入中有差異，考慮原因?yàn)榧{入左側(cè)肢體置管例數(shù)相對(duì)較少，未能檢測(cè)出差異性。此外，不同靜脈置管中，貴要靜脈因走形好，分枝少，超聲定位容易等優(yōu)點(diǎn)成為置管首選靜脈；肱靜脈管徑介于貴要靜脈和頭靜脈之間，選擇次之；而頭靜脈分支多，管徑細(xì)，往往是置管者最后選擇的靜脈[17]。而本研究認(rèn)為，選擇不同的靜脈置管對(duì)腔內(nèi)心電定位長(zhǎng)度無影響。但由于本研究納入的靜脈多為貴要和肱靜脈，頭靜脈僅納入17例，因此，該結(jié)論的可靠性有待后續(xù)大樣本研究的驗(yàn)證。

綜上所述，腔內(nèi)心電定位對(duì)于PICC尖端的定位具有較強(qiáng)的預(yù)示作用。置入PICC導(dǎo)管之前，可借助線性回歸方程預(yù)測(cè)導(dǎo)管置入的最佳長(zhǎng)度，減少置管中的調(diào)整次數(shù)，提高置管成功率和尖端位置的準(zhǔn)確率。因左側(cè)血管置入的納入樣本量較少，回歸方程的準(zhǔn)確性有待后續(xù)大樣本研究的驗(yàn)證。