對比分析神經內鏡下、開顱血腫清除術對中老年高血壓性腦出血療效

李雙彥，劉桂林，薛山

（北京市仁和醫院 神經外二科，北京 102600）

0 引言

在常見的危重疾病中，高血壓腦出血具有較高的發病率，而且中老年群體是高發人群[1]。此疾病不僅較高的致殘率，而且急性期死亡率更高[2]。臨床治療高血壓腦出血的主要策略就是手術，早期將顱內血腫消除，是推動患者有效恢復的保障。本研究進行對比觀察神經內鏡下以及開顱血腫清除術治療中老年高血壓性腦出血患者的療效，所作報告內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。納入到此研究中的病患全部是中老年患者，而且均屬于高血壓性腦出血患者。診斷的標準就是，滿足中華醫學會神經病學分會腦血管病學組，中國腦出血診治指南（2014）中高血壓性腦出血診斷標準。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準，納入的患者均簽署知情同意書。納入的患者例數一共為160 例，時間是2016 年1 月至2019 年10 月。均有明確的高血壓病史，腦出血均位于基底節區，量約30-60 mL，平均（40.36±2.10）mL，發病到手術時間2-8 h，平均（4.49±0.11）h，存在局部病灶神經功能缺損情況。排除標準：腦疝者，腦動脈瘤以及腦瘤卒中相關出血現象，凝血功能障礙、嚴重心肺功能差、肝腎疾病者。隨機分成研究組和參照組，各80 例患者。研究組男46 例，女34 例，年齡50-75 歲，平均（66.49±10.15）歲；對照組男45 例，女35 例，年齡51-74 歲，平均（66.29±10.35）歲。一般資料無明顯差異，無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。術前，對患者均急診行頭顱CT 檢查，將出血的部位實施明確定位,并計算出血量。必要者行頭顱CTA 或核磁共振檢查。全麻，及時的構建起靜脈通道，進行甘露醇快速靜脈滴注，輔助將顱內壓降低，確保患者順暢的呼吸。對于研究組的患者落實神經內鏡下腦內血腫清除術治療模式，即依照頭顱CT 檢查的結果，對切口進行精準的定位。行切口的長度在3.5 cm 左右，鉆取骨孔，直徑大概是1.3 cm，之后漸漸的擴展到2 cm。懸吊和十字形切開硬膜，注意遠離皮質的大腦功能組織、重要血管。應用一次性腦穿刺套，穿刺血腫腔，再將套管內芯拔除掉，留取外套，作手術操作通道。以神經內鏡基于各個角度將血腫進行清除，止血，之后采取生理鹽水進行嚴密的沖洗。在已經沒有了活動性出血的問題之后留置引流，再退出腦穿刺外套管，并采取明膠海綿對沽空填充，修補硬腦膜，最后逐漸的將皮膚縫合；對于參照組的患者落實傳統開顱血腫清除術模式，傳統的開顱有分側裂清除基底節血腫和開顱造瘺清除，分離側裂者，在顯微鏡輔助下分離側裂2-3 cm，保護側裂血管，經島葉造瘺進入血腫腔，清除血腫，止血；經造瘺清除腦出血者，遠離重要的腦部神經、血管區域，將最鄰近血腫的頭皮切開，實施腦穿刺操作，之后將部分血腫抽出。結束穿刺以后，基于顯微鏡的狀態中，沿穿刺道在血腔中進入，將血腫有效的清除。最后進行關顱，術畢。

1.3 觀察指標。觀察比較的指標包括了手術相關指標（手術時間、術中出血量、血腫清除率）、率、并發癥率（肺部感染、顱內感染、硬膜下積液、腦積水、下肢深靜脈血栓等）、格拉斯哥昏迷指數GCS 評分、神經功能缺損評分NIHSS、日常生活能力Barthel 指數。

1.4 統計學分析。統計學軟件為SPSS 21.0 統計學軟件，以（±s）形式表達計量資料，以[n（%）]方式表達計數資料。有統計學價值的標準就是P＜0.05 以下。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較。如表1，研究組的各項指標優勢均較明顯，P＜0.05。

表1 兩組手術指標比較情況（±s）

表1 兩組手術指標比較情況（±s）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL） 血腫清除率（%）研究組 80 98.02±12.16 95.40±10.27 88.97±11.03參照組 80 114.59±10.83 170.83±13.26 75.44±10.92 χ2/t - 13.82 20.38 10.76 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組總體治療并發癥率比較。如表2，研究組的治療效果明顯優于參照組，P＜0.05。

2.3 GCS 評分、神經功能缺損評分NIHSS、Barthel 指數。如表3，對比治療后的各項指標，研究組優勢明顯，P＜0.05。

3 討論

高血壓性腦出血的發病率較高，同時中老年患者由于身體功能逐漸的衰退，所以治療具有更大的困難度[3-4]。治療高血壓性腦出血的主要舉措就是手術，及時的清除血腫，能夠對于血腫占位情況積極的改善，幫助恢復局部供血。傳統開顱手術、顯微鏡開顱血腫清除術、立體定向抽取術、鉆孔血腫沖洗引流術以及神經內鏡血腫清除術等，都屬于應用較多的治療此疾病的手術模式。其中，開顱手術于直視狀態中發現血腫塊，對于血腫實施清除，但是手術創傷性較大。需要行較大切口，會傷害到頭皮組織、顱骨，而且由于過度暴露腦組織會導致感染問題，危及生命安全。這種手術方式適用于出血量較大、腦疝、需去骨瓣減壓、危重的患者中。

表2 兩組并發癥率比較[n（%）]

表3 兩組GCS 評分、神經功能缺損評分NIHSS、Barthel 指數比較（±s）

表3 兩組GCS 評分、神經功能缺損評分NIHSS、Barthel 指數比較（±s）

組別 NIHSS 評分（分） Barthel 指數（分） GCS 評分術前 術后3 個月 術前 術后3 個月 術前 術后3 個月研究組 23.29±0.27 5.66±0.39 45.66±2.16 79.80±2.15 7.88±1.20 12.19±0.13參照組 24.18±0.93 7.99±0.21 43.28±2.33 60.38±2.33 7.69±1.15 9.06±0.34 χ2/t 0.18 11.82 0.23 14.38 0.84 10.92 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

神經內鏡手術經一次性微創套管，及時的形成手術通道，可以保護好腦組織以及周邊的血管，無需實施腦壓板牽拉，對手術創傷范圍有效控制。神經內鏡能得到清晰內部影像，術中方便施術者嚴密的觀察好深部結構狀態。手術期間采取1.5 cm 的常規骨孔，基于內鏡直視狀態中，可以更有效的清除血腫，通過留置透明外套管，形成微創手術通道[5-6]，不會嚴重影響到腦組織，而且能夠將顱內壓及時的降低，改善生存預期。進行神經內鏡手術時，需要注意的問題就是，嚴格執行標準的血腫腔內操作流程，防止過度牽拉，避免盲目吸引，按照血腫的由深到淺清除原則，把周圍殘存血腫在工作套筒遠端處擠壓，采取吸引器吸除，并且需要精準調節吸引器壓力，防止過大的吸力傷害到腦干結構。

4 結論

綜上所述，對比觀察神經內鏡下與開顱血腫清除術兩種治療模式，結果表明對于老年高血壓性腦出血患者實施神經內鏡下腦內血腫清除術治療方案效果更理想，這種方案手術時間短，術中出血量少，并發癥更低，安全可靠，預后較好，值得推廣應用。