腸閉鎖術后非計劃再次手術原因分析及對策

劉明坤， 方一凡， 黃文華， 張 炳， 白建喜， 吳典明

先天性腸閉鎖是常見的新生兒消化道畸形，其發病率存在明顯的地區差異[1]。腸閉鎖的主要原因有腸管空泡化、腸管血供障礙、腸管炎癥等，表現為一處或多處腸管發生閉鎖，已成為新生兒腸梗阻的主要原因之一[2]。手術是腸閉鎖唯一的治療方法，消化道結構畸形重建后盡快恢復腸道功能已成為現階段治療的主要目標[3]。外科手術雖能挽救大部分患兒生命，但部分患兒術后仍存在不同程度的并發癥，嚴重者需要再次甚至多次手術。筆者醫院于2010年1月-2018年6月共收治腸閉鎖患兒233例，出現術后相關并發癥經保守治療無效再次手術患兒17例，本研究擬就再次手術的原因及處理對策進行探討。

1 臨床資料

1.1對象 233例中，男性113例，女性120例，足月兒156例，早產兒77例。根據腸閉鎖的形態進行分類，Ⅰ型88例，Ⅱ型43例，Ⅲa型56型，Ⅲb型10例，Ⅳ型36例；根據腸閉鎖的部位進行分類：十二指腸閉鎖33例，空腸閉鎖56例，回腸閉鎖140例，結腸閉鎖4例。233例中，非計劃再次手術17例。17例患兒的臨床資料見表1。

表1 17例再手術患兒的一般資料、再手術原因以及處理方式

1.2手術方法 (1)十二指腸閉鎖：根據隔膜類型判斷行隔膜切開吻合術或者十二指腸菱形吻合術，2015年后則開展腹腔鏡下手術治療。(2)空回腸及結腸閉鎖：Ⅰ型閉鎖行經典隔膜切除縱切橫縫術，Ⅱ～Ⅳ型切除閉鎖近端10～20 cm、遠端3～5 cm，將閉鎖遠端對系膜腸壁縱行劈開行端斜吻合術，當近端與遠端直徑比例>4時應用近端裁剪吻合術。(3)并發癥處理：合并胎糞性腹膜炎者行腸粘連松解術;合并梅克爾憩室、腸重復畸形及異位胰腺者行腸切除吻合術，合并腸旋轉不良者行Ladd’s術。

1.3再次手術原因及手術方式 (1)8例術后發生粘連性腸梗阻，發生時間為術后15 d～5年，再次手術行腸粘連松解術(圖1A)，其中1例合并粘連扭轉壞死(圖1B)，行腸壞死切除吻合術。(2)3例發生吻合口功能性梗阻，再次手術行吻合口切除重新吻合術，2例為Ⅲ型閉鎖，I例為Ⅳ型閉鎖。其中Ⅳ型閉鎖(圖1C)，第一處吻合口距離屈氏韌帶20 cm，術后6月出現反復嘔吐、體質量不增，再次手術時發現第一處吻合口近端腸管擴張肥厚、動力差、無明顯狹窄，行切除吻合口近端擴張腸管并重新吻合，術后腸道功能恢復順利；1例為Ⅲb型空腸閉鎖，近端擴張明顯，吻合口距離屈氏韌帶15 cm，吻合后1年余出現嘔吐、體質量不增，再次手術發現近端空腸擴張如胃狀、十二指腸擴張(圖1D)，行近端裁剪重新吻合(剩余近端空腸8 cm)，再次手術后6月仍有梗阻癥狀，轉診外院行十二指腸空腸折疊吻合術。(3)4例合并腸神經元發育異常，2例術后腹脹明顯，無明顯排氣排便，再次手術發現吻合口通暢，無腸粘連，考慮腸神經元發育異常，術中腸組織送檢，并行Santulli造瘺術。術后石蠟病理確診為腸無神經節細胞癥，6月后行先天性巨結腸根治術(切除造瘺口遠端小腸及全部大腸，近端小腸經直腸肌鞘拖出術-Soave術)；另外2例行造瘺后仍不排便，第3次手術繼續往近端小腸造瘺，術后排便可，診斷為腸神經元發育不良。(4)1例術后發生吻合口結構狹窄，為回腸Ⅲa型閉鎖，距回盲部5 cm(圖1E)，切除遠端2 cm、近端裁剪后吻合保留回盲部，術后28 d出現腸梗阻癥狀，再次手術發現吻合口水腫不暢，行回結腸重新吻合(切除回盲部)。(5)1例合并新生兒壞死性小腸結腸炎(圖1F)，為早產兒，再次手術行腸切除吻合術。

1.4結果 術后門診隨訪患兒，部分通過電話或微信隨訪，隨訪率96.7%。17例再手術病例中，無死亡病例。2例腸神經元發育異常患者，1例轉診華中科技大學附屬同濟醫院行T型造瘺關瘺術，術后病理：黏膜下及肌間可見神經叢及少許變性、幼稚細胞，目前排便可；另1例計劃1歲時再手術。2例行巨結腸根治術患兒可自主排便，大便次數多，平均每天10次。1例腸粘連松解術患兒，術后有發作間斷腹痛1次，經保守治療后好轉。1例功能性梗阻(多次手術)患兒，3歲時出現黃疸、尿黃，偶訴腹痛，彩超提示膽總管下段結石，轉診外院行ERCP取石術，術后復查彩超未見結石復發。余再手術病例恢復良好，大便正常，體質量增長可。

2 討 論

先天性腸閉鎖是新生兒腸梗阻的常見病因。近年來，隨著麻醉和手術技術的改進、術后營養支持和圍手術期管理水平的提高，患兒的存活率明顯提高。腸閉鎖類型復雜，術后有各種并發癥出現，且部分并發癥需要接受再次手術或者多次手術。本中心完成手術233例，其中17例接受非計劃再手術，非計劃再手術率7.3%，與國內報道相當[4]。

文獻報道顯示，閉鎖近遠端腸管直徑比、胎糞性腹膜炎、Ⅲ型和Ⅳ型腸閉鎖、腸外營養延長和再手術有關[5-7]。本研究通過病例分析總結腸閉鎖術后再次手術的原因以減少術后并發癥的發生，同時也有助于進行合理治療，對提高患兒生存質量、降低非計劃再次手術的發生率尤為重要。

2.1粘連性腸梗阻 粘連性腸梗阻是小兒普外科常見病之一，多數是小腸梗阻，其發生率占各類腸梗阻的20%～60%[8]，是腹部術后常見的并發癥。多數患兒經非保守治療可好轉，部分病例梗阻反復發作，嚴重病例出現絞窄性腸梗阻需要手術治療[9]。本組病例術后因腸粘連再次手術8例，占47.1%，是再次手術的主要原因。其中第1次術中發現合并胎糞性腹膜炎6例。胎糞性腹膜炎是由于各種原因導致的胎兒期腸穿孔，胎糞通過破孔進入腹腔導致無菌性、化學性腹膜炎癥，往往合并腸閉鎖，屬于難治性腸閉鎖[10-11]。腸閉鎖術后出現腹脹、嘔吐、停止排便等癥狀應考慮粘連腸梗阻，應予積極保守治療并密切觀察；保守無效時應采取積極手術方案。本組7例再手術病例得到及時手術治療，無腸壞死，另外1例腹痛嘔吐在診所誤診為胃腸炎，耽誤最佳手術時間致腸絞窄壞死，故提醒臨床醫生應充分做好出院告知及隨訪。

目前筆者單位多采取開放手術作為二次手術方案，取得良好效果。有報道顯示，腹腔鏡下粘連松解術具有創傷小、對腹腔干擾少、術后恢復快、可早期下床活動預防再粘連等優點[12]，后期進一步積累病例進行探索總結。

2.2功能性腸梗阻 腸閉鎖術后功能性腸梗阻一直是困擾小兒外科醫生的難題之一，腸閉鎖近端腸管長期擴張、肥厚、動力差，術后多出現嘔吐、腹脹、功能性腸梗阻和營養吸收障礙，嚴重者需再次手術處理[13]。研究表明，擴張腸管的腸神經系統和肌肉發育異常，同時擴張腸管腸腔內壓力降低，導致腸內容物推進緩慢，推測腸管擴張可能與術后腸動力障礙有關[1]。對于回腸閉鎖，手術時可以盡量切除近端擴張肥厚腸管。但空腸閉鎖由于其特殊的發病部位，部分患兒全部空腸、甚至十二指腸均明顯擴張，手術不能切除或不能過多切除近端擴張而肥厚的腸管，近遠端腸管口徑差異巨大，手術吻合難度更大，術后功能性腸梗阻更嚴重[14]。本組病例3例功能性腸梗阻均是空腸部位吻合口引起的功能性腸梗阻，支持此觀點。

臨床上多采取縮小近遠端口徑差異使得腸吻合的口徑變化由劇烈變緩以預防術后功能性梗阻。縮小辦法有端端吻合、端背斜行吻合術、近端擴張腸管折疊吻合術、近端裁剪吻合術，各有優缺點和不同適應證[15]。目前，筆者單位多采取端背吻合，部分病例采取近端裁剪吻合術，取得一定的效果，后期擬展開不同術式的對比研究。越來越多的研究表明，當閉鎖近端與遠端腸管直徑比>4時，應采用Bishoo-koop腸吻合造口術[16]。Bishoo-koop腸吻合腸造口術在治療閉鎖腸管近、遠端直徑差異大、Ⅲb型、Ⅳ型小腸閉鎖、高位空腸閉鎖、合并復雜型胎糞性腹膜炎的難治型小腸閉鎖患兒中并發癥及病死率低，是難治型先天性小腸閉鎖較為理想的治療方法[17]。本組2例梗阻屬于難治性腸閉鎖手術，術后反復嘔吐、不全腸梗阻、營養不良，術后1年余再次手術，發現近端擴張腸管擴張肥厚明顯。筆者采取近端裁剪重新吻合，其中1例再次梗阻，十二指腸也明顯擴張，轉診北京醫院行十二指腸折疊吻合術。

2.3吻合口結構梗阻、吻合口漏 隨著技術水平的提高，術后發生吻合口結構狹窄及吻合口漏的幾率大大降低。本組病例術后吻合口結構梗阻再手術1例，5例發生吻合口漏，經過禁食、抗感染、補充白蛋白、營養支持等保守治療治愈，未進行再次手術。

吻合口結構梗阻不同于功能性梗阻，吻合口結構狹窄原因有吻合口瘢痕狹窄、吻合技術、吻合口水腫、合并其他并發癥等。吻合口漏的發生與吻合口近、遠端腸管直徑相差過大、吻合技術、血供等因素有關[18]。本組病例中吻合口狹窄病例為回腸末端Ⅲa型腸閉鎖，近遠端兩端管徑比約4∶1，閉鎖離回盲部約5 cm，切除遠端盲端2 cm保留回盲部行近端裁剪后以6.0可吸收縫線吻合，剩余遠端回腸3 cm，再手術發現該處吻合口水腫，通過壓力大，考慮吻合口離回盲部近腸管壓力大致水腫，回盲部切除行回結腸吻合術，術后恢復順利。

回顧經驗總結，Ⅰ期吻合困難的腸閉鎖也可選用Bishop-Koop手術或Santulli手術，待術后腸功能恢復后于造口遠端注奶，促進遠端細小腸管的發育，擇期封閉造口。

2.4腸神經元發育異常 腸神經系統屬于外周神經系統，為自主神經系統的第3個組成部分。閉鎖兩端腸管腸神經系統常伴有發育異常或功能受損也是影響術后恢復的重要因素[19]，應盡量切除閉鎖近端擴張腸管以避免術后腸動力功能障礙的發生。

文獻報道，腸閉鎖可合并腸神經發育異常類疾病，如先天性巨結腸、腸神經發育不良等病變[20]。本組4例合并腸神經發育異常疾病再手術，2例確診為巨結腸，2例確診為腸神經元發育不良。目前在腸閉鎖手術中很少行遠端腸管黏膜活檢，但李炳等認為，在腸閉鎖手術中，需行閉鎖遠端腸壁黏膜+部分肌層活檢以明確手術切除范圍，避免因遠端病變腸管切除不足造成的術后腸動力功能障礙[21]。筆者的經驗是若術中形態學上難以辨認是否存在腸神經發育異常的疾病，則應常規行活組織檢查排除腸神經發育異常類疾病，并做好家屬溝通工作。再次手術活檢剪取直腸上段全層、橫結腸全層、吻合口近端腸管全層組織各約0.2 cm×0.3 cm，送病理檢查以明確診斷[22]。

2.5壞死性小腸結腸炎 壞死性小腸結腸炎是早產兒常見而嚴重威脅生命的胃腸道急癥，也是其死亡的重要原因之一。腸閉鎖術后手術打擊及術后腸道蠕動減弱，腸黏膜通透性差影響腸道黏膜血液供應，使黏膜局部缺氧缺血及局部免疫反應低下，導致腸壞死發生。本組1例Ⅲa型回腸閉鎖的早產低出生體質量兒，術后并發壞死性小腸結腸炎再次手術，行壞死腸管切除吻合，提示腸閉鎖術后應密切觀察患兒情況，若出現壞死性小腸結腸炎表現應早期治療。

2.6膽汁淤積膽結石 腸外營養是腸閉鎖術后營養支持的重要手段，但長期胃腸外營養導致的膽汁淤積也是臨床的疑難問題。有文獻報道，先天性小腸閉鎖患兒術后平均全胃腸外營養使用時間(20 d)及住院時間(41 d)較長，病死率11%，并發癥發生率15%，空腸閉鎖術后由于近端腸管擴張肥厚、動力差，術后腸功能障礙導致無法經口喂養，需長期靜脈營養，易出現膽汁淤積、膽結石[23]。

膽汁淤積癥的早期診斷在預后中發揮著重要作用，對于明確診斷膽汁淤積癥的患兒應積極治療。目前治療的一線用藥為熊去氧膽酸，其他藥物還包括丁二磺酸腺苷蛋氨酸、復方甘草酸苷等[24]。若保守治療無效，可行手術治療。對于長期用全胃腸外營養治療的患兒應定期行肝膽B超檢查，以及早發現膽泥及膽石形成。