術前營養篩查聯合查表飲食法對胃腸道患者術后營養狀況的影響

曹毅男， 沈延艷， 臧 鳴

隨著生活節奏的不斷加快，胃腸道疾病患者越來越多，手術治療被廣泛應用在臨床治療中[1]。圍手術期營養支持在胃腸道手術患者術后恢復中起關鍵作用。中華醫學會腸外腸內營養學會的調查結果顯示，普外科手術患者的營養風險和營養不良的發生率分別為33.9%和11.7%[2-3]。存在營養風險的患者術后易發生感染、胃腸吻合口漏等并發癥，直接影響其康復[4-5]，也是導致胃腸道手術患者病情加重和死亡的主要原因之一。因此，對存在營養風險的患者及早進行合理的營養干預，保證患者攝入足夠的營養素以改善術后的營養狀況，加快術后康復。

目前，對于胃腸道手術患者的營養干預多于手術后，而術后早期患者機體處于應激狀態，胃腸道結構重建，較多患者發生早期腸內營養不耐受[6]。研究表明，術前口服腸內營養制劑能在一定程度上增加機體的營養儲備，減少腸內營養不耐受的發生。目前術前營養支持的研究大多針對癌癥或老年人群，多采用口服腸內營養液的方式，忽略可正常進食的患者[7-8]。查表型飲食療法依據患者的檢查指標進行分類[9]，設計成多種食譜，滿足患者的營養需求，達到營養支持的效果。術前營養風險的有效評估對術前營養支持治療適應證的選擇具有重要意義。因此，本研究擬采用營養篩查，對篩查出的營養風險高危人群采用查表飲食法進行術前營養支持，探討術前營養篩查及查表飲食法對胃腸道手術患者術后康復的影響，為臨床護理提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 收集2017年1月-2018年8月在筆者醫院普外科進行胃腸道手術的患者430例。納入標準：(1)擬進行胃腸道手術的患者；(2)年齡18～69歲；(3)可進行腸內營養的患者；(4)患者自愿加入本研究。排除標準：(1)因無法耐受而放棄營養支持者；(2)存在明顯心肝腎功能障礙；(3)并存腸內營養禁忌證，如腸梗阻、嚴重休克、腸道局部缺血；(4)術前持續腸外營養支持患者；(5)圍手術期(術后30 d內)死亡者。采用營養風險篩查表(nutritional riskscreening 2002，NRS 2002)對患者進行術前營養評估。Kyle等研究顯示，NRS2002有較高的敏感性、特異性以及陽性和陰性結果預測力[10]。NRS2002評分=營養狀態評分+疾病嚴重程度或手術創傷程度評分+年齡加分(年齡>70歲即+1分)。NRS2002<3分視為無營養風險，NRS2002≥3分視為有營養風險。共篩選出總評分≥3分的患者140例。采用隨機數字表法將符合條件的研究對象按入院順序進行編號，隨機分為對照組和研究組：研究組給予術前查表飲食法，對照組采用常規飲食。研究過程中4例要求退出研究，3例手術前后相關營養指標未檢測，6例術后4～5 d出院，未完成病例追蹤，退出研究，最終127例完成研究(研究組62例，對照組65例)。兩組患者的一般資料比較，差別無統計學意義(P>0.05)。本研究通過筆者醫院倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 成立研究小組，由7名醫護人員組成，包括1名營養科醫師、2名肝膽外科醫師、4名肝膽外科護士，統一接受早期活動干預方法培訓，統一指導語。研究組和對照組患者均分在不同病房。調查兩組患者的年齡、性別、NRS評分、基礎疾病和手術相關情況(包括手術類型、手術時間、術中出血術中輸血例數、術中平均輸血量)。

1.2.1對照組 采用常規護理。對照組患者自主進行常規飲食，每日記錄飲食攝入量，術前1 d禁食，采用補液進行準備，靜脈補充能量要求25 kcal/d。

1.2.2研究組 在常規護理的基礎上采用膳食護理。根據改良主觀全面營養評估量表對患者進行全面調查，并結合血清檢驗學指標，依據血清白蛋白的量和需要攝取的總熱量進行飲食表格設計，根據營養表格內容進行為期5天的術前營養支持。

1.2.2.1蛋白質攝取標準 蛋白的含量<21 g/L為1 級，21～30 g/L為2級，31～40 g/L為3級，41～55 g/L為4級，>55 g/L為5 級。該食譜表格制定的原則為每天每餐飲食以優先滿足蛋白質的攝入。每級食譜均對應多種飲食方案，患者可以根據自己的飲食習慣和經濟能力，在自己對應型號中的多個食譜中選擇自己喜歡的食譜。同時附有自制“食品蛋白質交換份表”，如果患者需要更換食譜中的個別食物，可以通過該表自行更換，實現飲食的多樣化。

1.2.2.2熱量攝取標準 根據患者的體質量指數(body mass index, BMI)、活動強度，計算患者每日所需攝取量，依照級別攝取，人體每日攝取熱量1 500～3 500 cal，每200 cal為1級，共10級。

1.2.2.3攝取方法 結合患者以上述計算的蛋白質型號和總熱量型號，從“缺失熱量補充查詢表”中查出患者每日需要額外補充的低蛋白飲食食譜(主要是以麥淀粉為制作食材的食譜)，從而保證患者在充足的熱量基礎上攝入符合要求的蛋白質。另外還配備飲食禁忌表，列出與飲食表中不可同食的食物[9]。對于無法進食正常食物或只能食用少量食物的患者，用腸內營養液取代食物，按上述方法計算所需的營養液量。

兩組患者其他術前準備相同。術前12 h禁食，術后24 h開始營養支持，每日供給能量25 kca1/kg，蛋白質、脂肪、碳水化合物的比例適當。首先均采用腸外營養，隨著患者恢復排氣，試飲水后開始腸外和腸內營養相結合的營養方式，同時靜脈營養逐漸減量過渡到單純腸內營養、流質、半流質飲食。

1.3觀察指標 (1)BMI變化：觀察并記錄所有患者入院時和術后7 d的BMI。(2)臨床指標：記錄術后首次排氣、排便時間，術后首次經口進食流質時間，記錄兩組患者的抗生素使用時間、術后住院天數。(3)血清學檢查：抽取患者入院時、手術后第3天及術后第7天靜脈血檢測血清白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PAB)、轉鐵蛋白(transferrin，TF)、C反應蛋白(creactive protein，CRP)、血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)。采用盲法，由特定的一名護士在患者出院前1～3天測評結局指標，該護士不知曉研究對象的分組情況。

2 結 果

2.1入院時評價指標比較 本研究篩查出140例術前存在營養風險的患者，最終納入127例研究對象。兩組中，男性與女性患者入院時的BMI、血清學檢查指標比較，差別無統計學意義(表1,2)。

表1 兩組患者入院時BMI和血清學指標的比較

表2 男女兩組患者入院時體質指數和血清學指標的比較

2.2術后血清學檢查指標的比較 兩組患者入院時的ALB，PAB，TF，CRP，Hb分別比較，差別無統計學意義(P>0.05)；術后第3天，兩組患者的ALB比較，差別無統計學意義(P>0.05)。術后第3天及第7天，研究組的TF，PAB，CRP水平與對照組比較，差別均有統計學意義(P<0.05，表3)。兩組患者手術前后Hb比較，差別均無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者術后血清學檢查及正常率的比較

表4 男女兩組患者術后血清學檢查的比較

2.3術后BMI及臨床指標的比較 兩組患者術前及術后BMI比較，差別均無統計學意義(P>0.05)。研究組術后首次排氣、排便時間、術后首次經口進食流質時間均短于對照組，差別均有統計學意義(P<0.05)。研究組住院天數及抗生素的使用時間均短于對照組，差別有統計學意義(表5,6)。

表5 兩組患者術后臨床指標的比較

表6 男女兩組患者術后臨床指標的比較

3 討 論

營養風險篩查量表(NRS-2002)循證醫學證據充分，有良好的特異性和敏感度，國內外多個指南及共識將其作為住院患者營養評估的工具[11-12]，用來評估患者的營養風險，為個體化營養支持提供依據。本研究結果篩查結果表明，32.6%的胃腸道手術患者術前NRS2002評分≥3分，確定存在營養風險；69.2%的患者評分為1～2分。本研究結果與其他研究結果相似[2]，但低于韓東等的調查結果(41.7%)[13]，可能原因是韓東等調查的均為消化道惡性腫瘤患者，惡性腫瘤本身對營養的消耗更大。

術后第7天研究組的ALB，PAB及TF水平均明顯高于對照組，CRP則低于對照組(P均<0.05)，與國內外研究結果相同[14-15]，可能是術前營養支持能維持胃腸道的黏膜細胞結構及功能完整性，維護胃腸道的黏膜屏障功能，增加機體蛋白質儲備。機體補充足夠的能量與蛋白質，可以促進淋巴細胞計數的生成，增強機體免疫力。研究組在糾正低蛋白過程中，CRP也隨之下降，低于對照組，提示營養干預可抑制炎癥介質的過量釋放，減輕機體炎癥應激反應，減少抗生素的使用，改善患者預后。查表型飲食法可改善胃腸道手術患者的營養狀況，為患者提供充足的營養支持。飲食表針對不同的營養狀況制定多種食譜，更利于患者掌握和接受。本研究未發現兩組術后的Hb及術后3天的ALB存在差別，可能原因是ALB及Hb雖是診斷營養不良的可靠指標，但半衰期長，受外源性輸入影響明顯，且機體內含量較大，不能靈敏地反映早期營養缺乏及治療后營養改善[16]。

BMI是人體營養的重要指標。本研究結果顯示，兩組患者的術前及術后7 d的BMI比較，差別無統計學意義。筆者認為，術后7 d靜態的營養指標未有明顯的差別，可能原因是BMI反映的是長期的營養狀況，所以在7 d的短期研究過程中，可能未反映出營養狀況的變化。此外，研究組患者術后肛門首次排氣時間、開始進食時間、術后腸外營養時間均優于對照組，表明術前膳食療法可減少腸外營養時間，及早利用胃腸道功能，促進術后恢復，符合快速康復外科理念的要求[17]，有望在加速康復外科中得以應用。

本研究通過術前營養篩查篩選出存在營養問題的高危患者，并采用查表飲食法對篩查出的高危患者提供合理的營養支持，而非針對所有患者，節約了不必要的醫療消耗。本研究發現，通過查表飲食法對存在營養風險的患者提供術前營養治療，能夠保證患者的能量-蛋白質平衡，能有效改善營養狀態，促進腸道功能的恢復，有良好的營養支持及輔助治療效果。本研究的不足之處在于飲食指導的遠期效果應較近期效果更明顯，但本研究只評價了查表飲食法對于術后患者住院期間的影響，應增加遠期隨訪，才能更全面地了解干預效果。