血小板參數、PDW/PLT和MPV/PLT變化對社區獲得性肺炎患者預后評估價值

劉喬喬， 許能鑾， 陳海燕， 吳 婧

雖然抗生素和疫苗已在臨床大量使用，但社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)仍然是常見的感染性疾病，且隨著患者年齡的增大及伴發基礎病的增多，患者的死亡率呈上升趨勢。臨床上仍需要一些有效的指標為診療提供評估依據，其中血常規檢查因重復性強、檢查費用相對較低，在臨床上較常使用。但臨床上對血小板參數[包括血小板計數(platelet count，PLT)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)]的關注相對較少。研究表明，在膿毒血癥及重癥肺炎患者中，合并血小板減少癥或PLT呈下降趨勢對評估病情和預后具有重要意義[1-3]。MPV和PDW均與PLT存在負相關關系，越來越多的研究表明，血小板和這兩個變量應該被解釋為比值，而不是單獨使用[4-5]。研究表明，MPV/PLT及PDW/PLT在重癥膿毒癥、心血管疾病、肝硬化等疾病中可以作為預測患者死亡率的指標，比值升高，反映患者的死亡風險增加[6-9]。本研究采用回顧性分析的方法,探討血小板參數、PDW/PLT以及MPV/PLT變化在評估CAP患者預后的臨床價值，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 收集2017年4月-2019年6月接受住院治療的CAP患者240例,男性167例，女性73例，年齡(67.7±14.8)歲(27～93歲)。

納入標準：根據中華醫學會呼吸學分會制定的《中國成年社區獲得性肺炎診斷和治療指南》(2016年版)。排除標準：惡性腫瘤，血液系統性疾病(再生障礙性貧血、白血病、淋巴瘤、血小板相關血液疾病)，嚴重的肝腎疾病，入院前1月輸血制品，應用抗血小板聚集藥物及抗凝藥物(如華法林、新型抗凝藥物)，免疫低下患者(使用激素、化療藥物、免疫抑制藥物等、自身免疫系統疾病、HIV感染、孕婦及哺乳期婦女)，住院時間<48 h，肺部以外其他系統感染。

1.2方法 詳細記錄患者入院時初次血小板參數(PLT1,MPV1及PDW1)、炎癥指標[白細胞計數(white blood cell count，WBC)、中性粒細胞比例(percentage of neutrophils，NEUT%)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)]、出院前或臨終前最后一次血小板參數(PLT2，MPV2及PDW2)。分組依據：(1)按照CAP患者28 d死亡率情況分為死亡組和生存組；(2)根據患者的病情是否符合重癥肺炎標準分為重癥CAP組和非重癥CAP組；(3)通過ROC曲線取得MPV2/PLT2和PDW2/PLT2的Cut-off值分別是5.7及8.8，定義MPV1/PLT1≥5.7為高MPV1/PLT1組，<5.7為低MPV1/PLT1組；PDW1/PLT1≥8.8為高PDW1/PLT1組，<8.8為低PDW1/PLT1組。

2 結 果

2.1生存組和死亡組CAP患者實驗室資料比較 兩組患者的WBC,NEUT%,PCT,PLT2,MPV2及PDW2差別均具有統計學意義(表1)。

表1 生存組和死亡組的實驗室資料比較

2.2重癥組和非重癥組CAP患者血小板參數比較 在重癥CAP患者中，PLT1及PLT2均小于非重癥組，而PDW1，PDW2，MPV2，MPV1/PLT1，MPV2/PLT2，PDW1/PLT1及PDW2/PLT2均大于非重癥組，差別均具有統計學意義(表2)。

2.3PDW/PLT以及MPV/PLT與肺炎患者預后的關系 以CAP患者28 d病死率作為終點事件，比較PDW/PLT及MPV/PLT預測28 d病死率的ROC曲線值，結果顯示PDW2/PLT2及MPV2/PLT2的AUC均高于0.7(表2)。通過ROC曲線分別獲得MPV2/PLT2，PDW2/PLT2對應的Cut-off值分別為5.7和8.8。高比值組患者的PCT、CRUB-65評分及死亡率均大于低比值組，差別有統計學意義(表3，4)。

表3 PDW/PLT及MPV/PLT的ROC曲線值

2.4采用Pearson相關性分析MPV1/PLT1及PDW1/PLT1與PCT的相關關系 PCT與MPV1/PLT1及PDW1/PLT1均呈正相關關系(r值分別是0.400，0.304，P<0.05)。

表4 不同PDW1/PLT1和MPV1/PLT1水平分組實驗室指標比較

3 討 論

3.1血小板參數變化與肺炎患者預后的關系 血小板參與炎癥反應和凝血的多個環節，其數量和體積大小、形態的變化可提示炎癥反應和病情的嚴重程度。近年來，多項研究表明，血小板參數(PLT，MPV及PDW)是危重癥患者死亡率的預測指標之一[1,10-11]。有研究對1 556例重癥監護病房的患者進行回顧性分析發現，PLT下降且 MPV和PDW升高與患者死亡風險增加有關[11]。本研究顯示，PLT1及MPV1在生存組和死亡組中差別無統計學意義，但隨著病情的進展，死亡組的PLT2明顯小于生存組，而PDW2及MPV2明顯大于生存組，差別具有統計學意義。同時在重癥肺炎患者中可檢測到PLT1及PLT2小于非重癥組，而PDW1，PDW2及MPV2均大于非重癥組，提示PLT及PDW可反映CAP患者的病情嚴重程度。血小板下降的原因可概括為：多方面原因導致血小板破壞增多、過度消耗以及血小板生成障礙，兩者的動態關系決定了外周血中PLT的改變。血小板下降可反饋性促進骨髓中巨核細胞產生新的血小板，而新生成的血小板擁有較多顆粒成分以及較大的表面積，即能夠在胞膜表達的受體就越多，在酶學、代謝和功能等方面具有更強的活性，因而新生血小板的MPV更大。MPV是反映血小板活化程度的指標之一，MPV增高反映血小板活化程度增加或患者處于更強烈的炎癥反應，各種體積的血小板循環在人體血液中，可導致PDW增大。死亡組的血小板參數變化趨勢為：PLT呈下降趨勢，而PDW和MPV呈上升趨勢，提示該變化與CAP患者的死亡風險增加相關。死亡風險增加的可能原因如下：(1)血小板減少導致患者凝血功能障礙，出血風險增加；(2)MPV及PDW作為反映血小板活化的指標之一，兩者升高均可提示血小板活化增加，而血小板活化程度與血管性疾病(如冠狀動脈疾病、腦血管疾病、靜脈血栓栓塞)的不良臨床結果之間呈正相關；(3)血小板活化后使機體炎癥反應和凝血系統過度激活，同時凝血反應和炎癥反應相互促進，并發多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，導致患者死亡風險增高。本研究中，初次血小板參數(PLT1，PDW1及MPV1)不能反映CAP患者的預后情況，動態監測血小板參數對評估肺炎患者的預后具有臨床價值，PLT持續下降、PDW和MPV持續升高，提示CAP患者的死亡風險增加。

3.2PDW/PLT和MPV/PLT在CAP患者中的臨床意義 MPV及PDW均與PLT存在負相關關系。本研究中，PLT下降，MPV和PDW升高，提示CAP患者的死亡風險增加，兩者的改變可直接反映MPV/PLT及PDW/PLT比值的變化。本研究中，生存組和死亡組的PDW1/PLT1和MPV1/PLT1差別并無統計學意義，原因可能為入院時兩組患者的血小板參數(PLT1，MPV1及PDW1)差別均不存在統計學意義，其比值亦不存在差異，但隨著病情的變化，PDW2/PLT2和MPV2/PLT2在兩組的差別存在統計學意義。死亡組的PDW2/PLT2和MPV2/PLT2明顯高于生存組；通過ROC曲線分析得到MPV2/PLT2和PDW2/PLT2曲線下面積分別是0.762及0.792，均高于0.7，說明其對預后具有一定的預測效能，由ROC曲線得到的Cut-off分別是5.7和8.8，以Cut-off值分為低比值和高比值組，其中高MPV1/PLT1比值組和高PDW1/PLT1比值組的PCT、CRUB-65評分以及死亡率均高于低比值組，且PCT與MPV/PLT及PDW/PLT呈正相關，同時重癥組患者的MPV1/PLT1及PDW1/PLT1比值均大于非重癥組，說明MPV1/PLT1及PDW1/PLT1比值增高，患者的感染情況及病情嚴重程度增加，與患者的死亡風險增加相關。有研究提出，入院時MPV/PLT比值>3.7是膿毒癥患者28 d死亡率的重要危險因素(AUC為0.81)，可將MPV/PLT作為膿毒癥患者28 d死亡率的獨立預測因子[12]。Purbiya和Golwala等對兒科重癥監護病房患兒的PDW/PLT比值進行了回顧性分析，認為當PDW/PLT>7.0時，患兒死亡率顯著增加[10,13]。然而本研究得到的Cut-off值均大于上述研究的比值結果，原因可能是此比值是在末次血小板參數的基礎上得到的。PDW/PLT和MPV/PLT比值增高可作為CAP患者28 d死亡風險增加的重要危險因素，但取Cut-off值作為截點以區分高比值組和低比值組，尚需要更多的臨床研究加以證實。

綜上所述，在血常規指標中即可獲得的血小板參數(PDW/PLT和MPV/PLT)的動態信息具有預測CAP患者病情變化的臨床價值，且價格低廉、重復性強，有臨床推廣價值。