“全面預算+RBRVS+DRGS”的績效評價體系在醫院的應用實踐

文/韋萍 曾定元 莫佳佳 王靜靜 易興讓

國家出臺系列醫改政策，要求通過加強和完善績效評價，使公立醫療衛生機構的公益性得到推動落實，醫療衛生服務能力和質量獲得提升，并制定適合醫療行業特點的人事薪酬制度和現代醫院管理制度。促使公立醫院在醫院綜合管理及績效評價方面進行改革，以順應新形勢下的各項管理要求，加強內涵建設，提升綜合實力，從而獲得更好的發展。

一、資料與方法

（一）資料來源

本文的研究對象為某公立三級醫院（以下簡稱“醫院”）的績效評價體系，資料來源于該院2017年～2019年全面預算指標數據、RBRVS體系、DRGS體系、綜合評價指標數據。

（二）研究方法

1.績效評價

應用統計學和統籌學方法構建指標評價體系，對照一致的尺度，依據相應的流程，經過定性定量比照分析，對一定期間的工作或業績做出客觀、公正、正確的綜合評價[1]。

2.醫院全面預算

醫院根據發展目標，利用數據、系統的預算，分配、控制和考核院內各部門、各單元的所有財務性和非財務資源的管理過程[2]。通常包含醫療業務預算、財務預算和資本預算，涵蓋醫院主體各項工作，是全面工作有計劃實施的前提和保障。

3.RBRVS含義

RBRVS的英文全稱中文翻譯為相對價值比例(相對價值的系數以資源為基礎），基于資源耗費和相對價值，基于醫師提供醫療服務所耗費的資源費用，各種元素在資源投入比較醫師服務中的要素成本來計算每個服務，用服務量和服務費用總預算數額，對每項診療（收費）項目的醫師服務績效進行估算，并建立一個支付系統取代現行的醫師服務酬金支付方式[3]。該研究成果已應用于美國、香港、臺灣的醫院，目前國內不少醫院也在使用。

4.DRGs概述

DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻譯為(疾病診斷相關分組)，它依據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥等要素對病種分組。是目前國際社會較為推崇的醫保付費方法。其定價基于同一類別的病例組合，在不同醫院應有相似或相同的住院天數和醫療支出，即對醫療服務標準化，比照不同醫院的費用支付水平或成本大小。由于DRGs規范了不同醫療機構的服務產出，成為醫院績效評價的一項有力工具，可用于評價醫院的服務效能、質量水平。主要適用于醫療機構住院部門的評價，對門診、診所不適用，也可用于評價臨床科室的工作量，包括對醫生的工作量獨立評估，對醫技部門工作量的評估不適用[4]。

二、結果

（一）原有的醫院績效評價狀況及存在的問題

原有公立醫院績效評價主要以經濟運行狀況為基礎，經濟指標所占比重較大，有悖公立醫院公益性導向。收支結余乘計獎比例的傳統績效分配模式，既不能體現醫務人員的工作強度、技術難度、風險程度，也不能體現衛技人員各類崗位的差異，更不符合國家衛計委不準將藥品、檢查收入和醫務人員個人收入掛鉤的政策。在預算管理方面，主要以財務收支預算為主，沒有將基于醫院戰略的全面預算管理有效納入績效評價體系之中。績效評價的指標也存在局限性或權重分配不合理，從而導致績效考評的片面性和主觀性。

（二）新績效評價體系建立及應用

本文所研究的公立醫院，原有的績效評價偏重于經濟評價，薪酬計發主要基于收支結余，體現不出門診、病房等不同部門的工作差異，也不能體現醫技護的人員差別，預算完成情況與綜合考核關聯度不高，難以全面客觀公正地評價科室和人員綜合績效。為進一步理順收入、支出、質量、效率、人力資源效益等關系，該院在2017年啟動“績效改革工作年”，歷時近3年構建了基于全面預算和RBRVS及DRGS并結合綜合管理目標的績效評價體系，以醫院戰略為導向，以全面預算為主線，將戰略目標分解落實，對完成情況加以考評，使用RBRVS作為績效評價工具，以工作量為基礎，對醫務人員的技術難度、風險水平和工作強度進行評估，應用DRGS體系，評價臨床科室服務能力、效率、質量，并據此進行績效分配，結合綜合管理目標評價手段，對完成情況評價考核，并與績效薪酬及醫院各部門綜合目標責任掛鉤。改變薪酬以收支結余計獎比例的原有分配模式，更改為與預算完成情況及業績、效率、效益、質量相匹配的新模式。新績效評價體系的建立，使醫院在成本管控、工作效率、質量管理等方面取得良好成效，提升了醫院治理水平及運營效益。

1.建立醫院全面預算管理體系

醫院首先強化全面預算管理，建立全面預算組織架構，并形成三級預算級次，醫院預算委員會（一級）負責全面預算組織協調審定等工作，職能科室（二級）按職責分工，歸口負責對應預算審核、上報及下達等管理工作，全院所有科室（三級）根據醫院預算目標，結合本科室實際情況，按規定編制、上報及執行預算方案。預算管理委員會由院長任主任，分管院領導及有關行政職能部門負責人擔任委員，預算管理辦公室承擔協調及日常事務。

全面預算有全面、全員、全程的特點。全面體現在內容涉及醫院管理各層面，不但有財務收支預算、還包括醫療業務預算、后勤保障預算、學科建設科研教學預算與醫院戰略發展相關的資本預算等；全員體現在預算要求員工普遍參與，預算管理貫穿工作全過程。執行情況每月追蹤反饋，執行結果與績效考評掛鉤。未納入年度預算的開支項目，醫院不予支付，超出核定的預算項目的支出，醫院也不予支付。通過嚴格預算管理，促使各部門增強預算意識，各項工作開展更具計劃性和規范性。實踐證明，將全面預算與績效評價制度組合使用，能使執行部門對外界的變化及運營情況反應敏捷性提高，可提升醫院應變能力，降低醫院費用開支，實現資源的有效配置[5]。

2.以RBRVS為績效評價工具

醫院摒棄傳統的收支結余評價模式，引進RBRVS為績效評價工具，基于不同醫療項目，對不同業務的難度，分配給不同點值的資源投入比例，對危險程度高的、執行時間長的、人工執行而非只需研判的，設備價廉少耗人力（成本占比較小，較大因素的人員貢獻），符合醫院發展方向的以及新開設的項目，RBRVS通常賦以較高點值[6]。更好地實現對醫務人員付出的技術、風險壓力、工作強度等的量化評估。

在實施過程中，為合理確定每項診療科目的點值，醫院根據預算分解的年度工作量、工作效率等指標，把醫療核算單元、核算項目及單元消耗成本進行梳理和規范，通過醫院信息系統對近三年主要工作項目的測算、比對、分析，反復評估，確定每項診療科目的點值。在成本核算方面，利用財務核算系統對科室消耗的固定成本與可控成本分別進行細化區分，按不同比例核扣分攤，促使科室增強成本管控意識。為體現人員類別上的差別，分醫、技、藥、護四大類人員核算評價。績效工資分別進行核算：

（1）醫師績效工資：由醫師判讀費、醫師執行費、出院人數及CMI值計算績效，扣除科室不計價耗材成本、科室其他成本、手術室成本分攤、科室醫師人事成本后，核算得出績效工資。

（2）護理績效工資：由護理費、護理治療費、出入院人數和病區總床日數結合護理時數、關鍵工作指標、計價耗材管理等計算績效，扣除不計價耗材成本、護理人事成本、其他成本后，核算得出績效工資。

其中病區護理時數測算由各護理單元分別提供原始工作數據，根據各病區實際工作情況，經綜合評估后確定各病區護理時數，由護理時數和照護單價計算出績效；非病區則確定KPI工作指標，根據KPI指標單價及數量計算績效。

（3）醫技科室績效工資：由門診執行費、住院執行費等計算績效，扣除試劑成本、不計價耗材成本、人事成本、其他成本后，核算得出績效工資。

（4）藥技科室績效工資：由藥房發藥量等工作量計算績效，扣除不計價耗材成本、人事成本、其他成本后，核算得出績效工資。

每項診療科目的點值設定后，結合醫院實際，對于特殊重點科室，如兒科系列科室、急診科等，給予點值一定系數的扶持加成。績效工資以科室為核算單元，實行院科二級分配，促使醫、技、護更地好分工協作，提高科室整體績效水平。

3.使用DRGS進行績效評價

為鼓勵業務科室努力提升技術水平、積極拓展新項目，醫院將DRGS納入整體績效評價系統，通過DRGS組數、DRGS總權重數（RW）、CMI（病例組合指數值）3個指標，反映科室病例范圍、診治疾病技術水平，DRGS組數越多、DRGS總權重數（RW）越高、CMI（病例組合指數值）越大，獲得的績效獎勵也會越多。使用DRGS進行績效評價后，醫院DRGS組數逐年增多，CMI值也逐年加大。

表1 醫院2017年-2019年DRGS組數及CMI數值情況

4.結合綜合評價方法進行績效評價

由于RBRVS只是體現項目數量及工作量，不能體現不同醫師在處理相同醫療項目上的質量和業務水平，在效益、科研教學等方面不能量化評價。DRGS適合用于住院病例，不適合用于門診、醫技部門。在實踐中，醫院同時采用綜合評價等多種手段，使構建的綜合績效評價體系更適合醫院狀況。

一是醫院將綜合評價指標及權重設置，與預算指標相結合，醫院從財務、內部運營、病人、學習和創新等維度設置一級評價指標，在財務維度，設置預算執行率、業務收入增長率、成本支出、人均效率、藥占比、衛耗比等二級指標；在內部運營維度，設置門急診人次、出院人次、手術工作量、平均住院日、床位使用率、病案甲級率、病人預約率、優質護理質量、院感發生率、臨床路徑、醫療質量和安全、醫德醫風等二級指標；在病人維度，設置服務滿意度、惠民措施、治愈好轉率等二級指標；在學習和創新維度，設置學專科建設、新技術新項目、論文科研、員工教育和培訓、人才培養管理、員工滿意度等二級指標，根據重要性原則，對指標設置不同的權重，對各項目標實現狀況予以評估考核。

二是各科設立以科主任、護士長及業務骨干等組成的績效管理小組，負責本科室各項業工作的績效考評；由醫院各職能科室、質量和安全管理辦公室負責全院績效考評工作。每月績效考評包括如下內容：

（1）效率指標：

業務科室每月效益、工作量、預算完成率情況與月度績效工資直接掛鉤。

（2）醫療質量指標：

①藥占比：醫院每年根據上年完成的情況下達各臨床科室藥品百分比例指標，各科室藥品比例每上升一個百分點，扣罰科室一定比率績效工資；對抗菌藥物使用、基本藥物使用也設定指標要求，完成情況納入考核范疇；

②床位使用率必須大于核定指標；

③平均住院天數必須小于規定指標；

④門診病人平均費用、住院病人平均費用增加幅度不能超過核定的增長比率；

⑤治療、檢查效果、護理質量要達規定標準。

（3）服務質量指標：

①患者滿意率必須大于90%；

②病人投訴率必須為0；

③病人預約率、醫德醫風、崗位職責履行、行為規范、科教業務學習無違反規定。

為使整體績效改革工作平穩推進，醫院組織相關部門、科室多次溝通訪談，利用信息系統、財務系統收集歷史數據，反復測算比對論證，并多方聽取意見和建議，使方案進一步得以優化。

5.按照醫院“全面預算+RBRVS+DRGS”結合綜合評價的績效評價體系

每年依據醫院戰略布局，按三級預算管理級次，編制全面預算，并將目標分解、細化和落實到各部門，預算管理貫穿工作全程。利用醫院信息系統，通過RBRVS體系，對工作量方面進行績效評價，運用DRGS體系，對臨床科室綜合效能和工作質量評估，并據以進行績效薪酬分配。同時采用綜合評價方法，對各項目標完成情況考評。預算績效管理部門及時追蹤評價反饋，當月績效工資與當月考評掛鉤，年度預算、績效評價結果與各部門全年綜合目標責任掛鉤。新的績效改革方案的創建，改變了原有的績效評價方法，特別是RBRVS、DRGS的使用，更是對原有傳統模式的顛覆。運用新體系進行績效評價，使醫院上下全面預算管理意識增強，科室在業務新技術、新項目開展方面更具動力，在成本管控上更為注重，醫院整體工作量、工作效率、質量持續提高。

表2 醫院2017年～2019年工作量、工作效率情況

三、討論

績效評價是一個持續優化的過程，對績效評價體系實時監測和評估，對出現異常指標及時分析評價，查找原因，對癥處理，要根據上級政策、醫院發展、科室實際等情況不斷修訂完善，隨著國家關于三級公立醫院績效考核指標的推出，醫院原構建的績效考核體系，應在其后進一步優化時，納入相關考核指標，使評價更為合理公正，也更符合國家政策導向。