王鋒名老中醫治療冠心病學術經驗

劉衛玲 劉艷芍 王鋒

摘 要：隨著我國經濟社會的不斷發展，飲食結構的改變，工作強度的變化和增加，大氣環境的惡化等，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發病率越來越高，臨床多見胸悶、胸痛，心慌、乏力，或出現心律失常、心功能不全等。中醫對其有幾千年的臨床治療經驗，臨床療效顯著，是我們應該繼承的寶貴財富。本人師承王鋒名老中醫藥專家，通過中醫的辨證論治，在該病的治療和預防發作上有很深的造詣。借此文對其在中醫治療冠心病方面的經驗和認識進行總結與分享，以資繼承和發揚。

關鍵詞：冠心病;中醫;辨證

中圖分類號：R259? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2020）-12-0147-03

王鋒是我院全國名老中醫藥專家，也是全國優秀中醫臨床人才，山東省名中醫藥專家。于中醫治療心血管病方面有很深的造詣。下面就王鋒老師在多年冠心病的治療實踐方面的學術工作經驗，闡述如下。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是一種因冠脈粥樣硬化病變導致管腔狹窄或閉塞，從而引起心肌缺血、缺氧而致的心臟疾病，其中又以中老年冠心病患者較多。目前臨床上多見胸痛、胸悶，心慌，氣短、乏力，或心律失常、心功能不全等為主要癥狀。臨床上冠心病屬于中醫的“胸痹”“心悸”“真心痛”“厥心痛”范疇[1]，歷代中醫臨床文獻都對冠心病有過類似的論述。

1? 中醫對冠心病辨證分型的認識

自新中國成立以來，對冠心病的現代中醫臨床辨證及其分型仍沒有一個統一的科學認識。在2002年的《中藥新藥臨床研究指導原則》中把胸痹心痛分成氣虛血瘀、心腎陰虛、陽氣虛衰、氣陰虧虛、心脈痹阻、氣血瘀滯、痰阻心血、陰寒阻滯8個證型;《中醫內科學》中將胸痹分為陰寒凝滯、痰濁痹阻、血瘀氣滯、心腎陰虛、氣陰兩虛、陽氣虛衰6個常見的證型;葛永彬等[2]人對6000余例冠心病患者的中醫證型及其分布規律和特點進行分析，并檢索了10年內發表的冠心病證型相關資料和文獻，總結了一共有以下八種證型，分別是氣虛血瘀、心血瘀阻、痰阻心脈、氣滯血瘀、痰瘀交阻、氣陰兩虛、寒凝心脈和心陽不振;溫玉平等[3]根據胸痹心痛的主要病因及其病機，依據中醫治療原則急則治其標，緩則治其本，結合臨床經驗和對歷代中醫文獻的資料記載，總結了八個證型，分別為氣滯血瘀型、胸陽痹阻型、氣郁化火型、氣虛血瘀型、陽虛血瘀型、氣陰兩虛型、陽氣虛損型和陽虛欲脫型[4]。張泉[5]等通過查閱古代文獻并結合現代醫學研究成果總結出心脈痹阻是胸痹心痛的基本特點，臨床上主要的分型有：氣陰兩虛、瘀血阻滯、痰濁壅塞、絡脈瘀阻、心腎陰虛、陰寒凝滯、邪郁太陽、心腎陽虛等。吳朦[6]等從病機辨證分型治療模式的角度出發對冠心病的辨證分型做了深入研究，結果有7種常見分型：氣虛血瘀、痰瘀互結、心血瘀阻、氣滯血瘀、氣陰兩虛、氣虛痰阻和痰濁壅塞。臨床研究結果發現冠心病的病機含虛、實之分，虛為氣虛、陰虛、陽虛，實為血瘀、痰濁、寒凝、氣滯。另外要注意病機隨時代和地域發生了不同的變化。梁峰碩[7]等人的研究發現該病分為6型：心腎陰虛、心血瘀阻、痰阻心脈、氣滯血瘀、陰寒凝滯、氣陰兩虛型。在這里，我們選出幾個主要證型具體的來說明一下。

1.1? ?心氣虛弱

心氣虛弱證的臨床表現可有胸痹的表現：胸痛、心悸，另外還有氣虛的表現：氣短、神疲乏力、活動后加重、面色淡白，或有輕微汗出、舌質淡、脈虛弱。邵念方[8]認為冠心病的病位在心，病機主要為本虛標實，本虛包括心氣虛、心陽虛、心血虛、心陰虛，而心氣虛弱是胸痹的基礎。心氣是血液在脈中運行之動力，氣行則血行，氣虛血脈推動無力，血行運行不暢而出現的瘀滯。由于心脈瘀滯，瘀血阻絡，“不通則痛”而起病，故容易發作胸悶、胸痛。心氣虛弱、瘀血內阻構成了冠心病的關鍵病機，在其治療上要活血與益氣并用，達到補中有通，通中有補，通補兼施，相輔相成，才能氣行血行，脈道通利。

1.2? 腎陰虛證

胸痹心痛患者易反復發作，病情容易遷延，后期多數表現為腎陰虛或腎陽虛。陸曙教授[9]認為，本虛標實是本病的特征，重點是腎虛為本，熱濁為標。胸痹心痛患者多以老年人為主，老年人先天之精虛，五臟皆衰，腎衰最為突出。《靈樞·經脈》篇：“腎足少陰之脈，……其支者，從肺出，絡心，注胸中”。心腎歸屬于少陰經，腎陽虛衰則心不得溫煦，心陽不振，心激發無力;腎陰虛則不能上濟于心，心脈失于濡養，脈管衰老，血流緩慢而瘀，心血瘀阻發為胸痹心痛[10]。臨床文獻研究與臨床試驗顯示：長期運用中藥滋腎益心，活血行氣通絡具有明顯的改善冠心病患者血管內皮細胞功能、血漿內皮素含量水平和一氧化氮含量水平的重要藥理作用，預防紅細胞變性、減輕冠心病患者血液中的過氧化反應，改善心肌代謝[11-12]等藥理作用。

1.3? 心血瘀阻證

心血瘀阻證的臨床表現有胸痛、胸悶，疼痛多呈刺痛，舌質紫暗或有瘀點、脈細澀或結代等。有學者提出以蟲類藥治療胸痹心痛[13]。他們認為蟲類藥物破血力強，用之得當，當效如桴鼓。胡萍[14]等通過臨床研究表明，行氣活血法可有效改善心血瘀阻型胸痹患者癥狀。馮寧[15]等觀察60例冠心病心絞痛患者，發現活血化瘀的湯劑，可有效改善心絞痛癥狀、血液流變學指標等情況。

1.4? 痰濁閉塞證

痰濁閉塞證在臨床上表現為胸悶胸痛、心胸痞滿不適，伴有痰濁中阻的表現，如嘔惡，心慌，汗出，體型肥胖，身體困重倦怠，舌苔膩，脈弦或沉滑。熱大于痰濕者則見口苦心煩，舌質紅，苔黃膩，脈弦數或滑數。濕大于熱者則為舌質淡紅，苔白膩，脈沉滑。化痰法不僅調節冠心病心絞痛患者的脂質代謝，并且可有效改善血液粘稠度。白金鐘[16]將100余例冠心病心絞痛患者隨機分為對照組53例和實驗組53例，對照組用單硝酸異山梨酯治療，試驗組用化痰逐瘀湯（瓜蔞、茯苓、丹參各15g，桃仁、紅花、薤白、半夏、川芎、當歸各12g，枳實11g，甘草6g。）進行治療，結果顯示實驗組治療效果明顯優于對照組，心絞痛的發作時間和次數明顯減少。王可文[17]用理氣化痰法治療冠心病心絞痛患者，對照組用常規西藥治療，治療組則在西藥治療基礎上配合理氣化痰法進行治療，發現治療組較對照組可顯著緩解冠心病心絞痛患者的臨床癥狀，改善冠心病心絞痛患者中醫臨床證候，降低低密度脂蛋白、超敏C-反應蛋白水平。

2? 王師治療冠心病的經驗

2.1? 冠心病的辨證論治

王師認為胸痹、心痛的主要原因為氣滯、痰濁、寒凝、瘀血的實證及由實致虛的氣虛、陽虛或陰虛、血虛。

2.1.1? 氣滯

多因精神刺激、情志失調、肝氣郁結或脾胃氣滯而導致心絞痛發作。病程一般較短，所謂“初病在氣”。主證：多見性情急躁或精神抑郁。肝氣郁滯者，癥見胸脅脹痛或悶痛，每因精神刺激誘發或加重，脈沉弦，舌苔一般無異常。脾胃氣滯者，癥見胸悶胸痛，脘腹脹滿或疼痛，食少納呆，大便失調等。治法：調暢氣機，行血止痛。方劑應用：常用方劑有蘇合香丸、木香調氣散、沉香降氣散、越鞠丸、枳殼煮散。

2.1.2? 痰濁

多因憂思過度、飲食不節、脾胃失調、痰濁中阻、胸陽不宣而發病。主證：多見于肥胖患者，胸悶胸痛時緩時急，常于陰雨天誘發或加劇，伴有頭目不清，肢體倦怠，口淡無味，舌苔白膩，脈象沉細或濡緩。治法：化痰泄濁，活絡止痛。藥物選用：栝蔞、薤白、半夏、茯苓、菖蒲、白芥子皆為常用的化痰泄濁藥物。栝蔞善于泄熱通便，薤白長于溫散通陽，半夏降逆止嘔，茯苓健脾利濕，菖蒲兼化濁開竅，白芥子可利氣通絡。方劑應用：主要方劑有栝蔞薤白半夏湯和溫膽湯。

2.1.3? 寒凝

多因飲食生冷、寒邪內侵所致。主證：胸痛多為暴發，且疼痛較劇，發作時每見全身或局部喜熱畏寒，手足逆冷，脈象沉緊或沉弦，舌青苔薄白或滑潤。治法：溫經散寒，活絡止痛。方劑應用：代表方為二姜丸、烏頭赤石脂丸和附姜歸桂湯。

2.1.4? 血瘀

多為氣滯、痰濁、寒凝等證發展變化的結果，病程一般較長，所謂“久病入血”。主證：胸悶憋氣，有緊壓感，或疼痛如錐刺刀割，疼痛部位固定，且疼痛持續時間較長，多在午后、夜間發作或加劇，唇舌紫暗或有瘀斑，脈象沉澀或結代。心脈血瘀，多因體內臟腑陰陽氣血失調所致，與氣滯、痰濁、寒凝密切相關，故其臨床表現往往是寒熱相兼，虛實夾雜，辨證時應對錯綜復雜的表象進行綜合分析，抓住實質，分清主次，方能辨證確切。治法：活血化瘀，通脈止痛。方劑應用：常用方為通竅活血湯、手拈散、拈痛丸、勝金散、玄靈散;黃芪桃紅湯和補陽還五湯。

2.1.5? 陽虛

主證：氣虛與陽虛皆屬陽氣不足。臨床表現有乏力、短氣、精神疲憊、自汗、懶言等癥。但氣虛無寒象，而陽虛則有畏寒肢冷，面色晦暗、脈沉遲等寒象。如氣陽虛衰至極，則癥見汗多、肢厥、神昏、脈象細微欲絕等陽氣虛脫之象。治法：益氣溫陽。方劑應用：主要方有保元湯、四逆加人參湯。

2.1.6? 氣陰虛

主證：除氣虛癥狀外，可有心煩失眠、五心煩熱、口干唇燥、舌紅少苔、脈象細數等陰虛征象。如氣虛不能攝陰，陰虧不能納陽，則可見多汗、喘促、身熱、煩燥、脈象虛數無力等氣陰欲脫之象。治法：益氣養陰。方劑應用：主要有生脈散和增液湯。

2.2? 處方用藥特點

2.2.1? 遣方有道，選藥精當

中醫臨證處方用藥，要求辨證準確，既有尺度，又要法有方圓。王師臨證治病，制方嚴謹，遣方有道，加減化裁，獨具匠心。王師主張“有方有藥，力戒龐雜”“少則得，多則失”，藥不在多，而貴在精，處方精當則保證藥力專一，若面面俱到，反而使藥物之間相互牽制。有些患者的病情比較復雜，處方用藥時一定首先抓住主要矛盾，主要矛盾解決了，其他矛盾便可迎刃而解。再就是對兼癥多的病人，可盡量選用一藥多效之品而統顧之。凡功用相近之品，除非特別需要，一般不可以疊加使用。因此，他的處方非常精煉，一般七、八味藥，或十來味藥，而且方出有名，方中有方，法中有法，制方嚴謹，療效顯著。

在藥物的用量上，嚴格按照辨證論治，有是證，用是藥。此癥重，則藥量重，此癥輕，則藥量輕。病重藥輕如杯水車薪，無濟于事，病輕藥重則藥過病所，反傷正氣，并且造成藥物的浪費。在具體應用上，一般主藥量重、質重者量重、藥性平和者量重，如黃芪、黨參、葛根、丹參、栝蔞、炒棗仁、石決明等，一般常用至30克;而毒性藥、佐使藥、副作用大的藥用量宜輕，如細辛、麻黃、甘草等，一般只用6g或3g。

2.2.2? 既遵法度，又參藥理

王鋒名老中醫在處方用藥上的另一個特點，就是在中醫理法方藥的基礎上，參照現代藥理研究，使二者有機地結合起來，其用藥理論既遵中醫理法方藥之法度，又符合現代藥理研究。如在冠心病的用藥方面，需要活血化瘀者，常用丹參、川芎、赤芍;需要補氣者則用黃芪、葛根、桑寄生;需要助陽者，則用附子、補骨脂、仙靈脾;需要化痰者則用栝蔞、前胡等。以上藥物均具有不同程度的擴張冠狀動脈、增加冠脈血流量的作用。麻黃有加快心率的作用，則常用來治療心動過緩的患者，而避免用于心動過速的病人，等等。這樣的處方用藥，臨床療效切實可靠，為中醫的遣方用藥增加了新的內容，從而提高了中醫辨證論治的水平。

2.2.3? 重視胃氣

心血管疾病患者，多為慢性病，長年患病，有不少患者還同時患有多種疾病，如服藥不當，反而會顧此失彼，不但起不到治療作用，相反還會導致病情加重。臨床有不少冠心病心絞痛患者常常同時兼有慢性胃病，病情復雜。這個時候，要重視胃氣，中醫認為“有胃氣則生，無胃氣則死”。在處方用藥方面，凡是可能損傷胃氣者，可以通過配伍其他藥物來保護胃氣，或者有些藥物可以不用或少用、暫用。對心胃同病者，除避免應用傷胃的藥物外，在治療上要心胃同治，或先以治胃病為主，待胃病好轉，胃氣旺盛，再以治心為主。只有重視胃氣，顧護胃氣，臨床才能立于不敗之地。

2.3? 活血化瘀法的臨床應用

瘀血，在冠心病心絞痛的臨床辨證中極為重要，活血化瘀法是與之相應的治療方法。這種方法，在歷代醫家的實踐中，積累了很多行之有效的治療經驗。隨著醫療的需要和學術的發展，近年來對活血化瘀的研究步步推進和深入，臨床辨證療效不斷提高。但也出現了另一種傾向，有的既不遵循傳統中醫的理法，又無科學實驗資料可據，將活血化瘀法過分夸大，甚至把它錯誤的說成“虛則能補，實則能瀉，寒則能溫、熱則能清”等等，這就有些荒謬了。由于血瘀證有輕重、標本緩急以及臨床發病部位的不同，因此在選方用藥時，要根據其性能的強弱、配伍的主次，以及部位的表里、上下，做到選藥適宜，組合得當，臨床才能發揮應有的效能。

3? 小結

冠心病是臨床的常見病和多發病，王師認為冠心病胸痹的主要臨床表現為氣滯、痰濁、寒凝、瘀血的實證及由實致虛的氣虛、陽虛或陰虛、血虛，并對其進行了詳細的辨證施治。另外在臨床用藥方面，用藥精當，重視胃氣，不僅遵循古法，而且還參照藥物的現代藥理研究。重視活血化瘀藥物的應用。在臨床應用中，往往用之效如桴鼓。

參考文獻

[1]焦春發，杜俊寶，曹柏龍.中藥制劑聯合西醫治療不同中醫證型冠心病心絞痛療效觀察[J].陜西中醫，2017，38（1）：22-23.

[2]葛永彬，毛靜遠.6155例冠心病患者中醫證型分布規律分析[J].北京中醫藥，2013，33（7）：533-534.

[3]溫玉平，閆澤英，徐春梅，等.冠心病中醫臨床分型與辨證施治淺談[J].時珍國醫國藥雜志，2006，17（11）：2336-2337.

[4]陳勝燕，焦夢鈺，連帥杰.李慶海教授從“氣-痰-瘀”探析中醫學對胸痹心痛的認識及臨床經驗[J].中醫研究，2018，11（31）：33-36.

[5]楊冰俠，張泉，周仕鴻，等.冠心病中醫病因病機及辨證分型研究進展[J].亞太傳統醫藥，2016，12（18）：72-74.

[6]吳朦，胡鏡清，江麗杰，等.冠心病中醫證分類及其關聯理化指標的研究[J].世界科學技術—中醫藥現代化，2016，18（05）：776-785.

[7]梁峰碩，于睿.冠心病患者心電圖ST-T段改變與中醫辨證分型關系研究進展[J].遼寧中醫藥大學學報，2017，19（05）：145-146.

[8]姜夢娜，姚莉，陳澤濤.邵念方教授運用益氣活血法治療冠心病的經驗[J].廣西中醫藥大學學報，2017，20（3）：5-6.

[9]朱德建，陸曙.陸曙從“郁”論治冠心病[J].江西中醫藥，2018，49（07）：20-22.

[10]劉超，王階.從補腎對血脈的影響探討其在冠心病治療中的應用與研究[J].中華中醫藥雜志，2018，33（03）：841-843.

[11]曾振華，鄧海燕，洪衛國.自擬益氣養陰活血通絡方對冠心病心絞痛免疫調節和血管內皮功能的影響[J].當代醫學，2016，22（34）：182-183.

[12]張春燕，王毅興，王駿，等.怡心通絡法對老年冠心病心絞痛氣虛血瘀證的療效觀察[J].老年醫學與保健，2018，24（02）：127-129.

[13]陳建明，周玲鳳.朱良春冠心病證治經驗中醫研究[J].中醫研究，2007，20（11）：54-54.

[14]胡萍，邢建東，中醫行氣活血法治療心血瘀阻型胸痹的療效研究[J].中外女性健康研究，2018，26（2）：38-40.

[15]馮寧，阮冰冰，中醫活血化瘀法治療冠心病心絞痛的效果觀察[J].臨床合理用藥，2018，11（1）：43-44.

[16]白金鐘.化痰逐瘀湯治療冠心病心絞痛的臨床療效[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（91）：142-142.

[17]王可文.理氣化痰法治療冠心病穩定型心絞痛的臨床觀察[D].福州：福建中醫藥大學，2015.