產后羊水栓塞的麻醉處理

李萌 黃學洙

【關鍵詞】產后羊水栓塞;麻醉;術前

【中圖分類號】R473.71【文獻標識碼】B【文章編號】1002-8714（2020）06-0295-01

病歷摘要

患者，女，32歲，身高158cm，體重68kg 。既往史：否認糖尿病、高血壓、心臟病史。

現病史：停經早期有惡心、嘔吐等早孕反應，孕早期因陰道流血口服地屈孕酮片治療3月余，糖耐量正常，孕中晚期經過順利，無陰道流血及流水樣物病史。患者因停經38+4周，不規律下腹痛2小時，以待產為目的入院。

入院檢查：彩超：胎兒心動偏緩（127次/分） 胎心監護：145-150次/分 。術前化驗結果：血常規、肝腎功、出凝血時間均大致正常 。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。

主治醫師查房：第一天暫行陰道試產。第二天予以水囊引產術。 第三天患者已放置水囊24h，取出水囊，胎心監護示反應性良好，不規則小宮縮，且水囊引產失敗，故給予25ug米索前列醇片置后穹窿誘發宮縮

23：10患者出現胸悶，隨即出現全身抽搐，面部青紫，呼吸困難，意識模糊，立即給予心電監測、吸氧及四肢按摩，血壓150/80mmhg，SPO293%，心率81次/分，立即轉入ICU過程中，呼吸、心跳停止，立即給予心肺復蘇后恢復，血壓150-180/80-100次/分之間，心率 150次/分，予以氣管插管并行股靜脈穿刺并置管。23：40 一般狀態較前穩定，予以導尿后未見尿液，神志仍不清，仍有抽搐， 考慮羊水栓塞可能，動脈血氣示：PH7.25，Lac 9.3mmol/L，HCO3- 12.7mmol/L，THbc118g/L，FiO2 41%，給予糾正酸堿平衡紊亂。23：45 考慮羊水栓塞，給予地塞米松10mg靜推 。23：55 胎心示88次/分，考慮胎兒心率下降，且患者血壓106/63mmHg，心率140次/分，已進入休克狀態，擬行子宮下段剖宮產術終止妊娠。

初步診斷：胎膜早破、待查羊水栓塞

擬行：“剖宮產術”

麻醉方案

術前： 00： 28 入手術室： 從ICU攜帶氣管插管轉入手術室，患者意識模糊、躁動 。入室血壓170/100mmhg（升壓藥維持）、心率152次/分，R 38次/分，SPO2 97% 。入室后開放外周靜脈通路、行橈動脈穿刺并置管、急采血氣分析，呼吸機輔助呼吸、泵注去甲腎上腺素。動脈血氣示：PH7.30，Lac7.1 mmol/L，Glu11 mmol/L，HCO3- 15.7mmol/L，THbc109g/L。00：36 甲強龍60mg靜推 。00：37開始全身麻醉：誘導：丙泊酚120mg，順阿曲庫銨11mg，瑞芬太尼80ug。維持：患者血壓低、心率快，間斷少量泵注丙泊酚或吸入七氟烷后血壓下降迅速，遂停用藥物 。麻醉后血壓降至90/50mmhg，持續泵注去甲腎上腺素10ml/h提升血壓、間斷給予去氧腎上腺素、靜滴多巴胺（200mg/500ml），維持血壓在110/70mmhg，心率160次/分。碳酸氫鈉持續滴注450ml（并間斷靜推）。

術中：00：38-01：10 行剖宮產術 。00：40剖宮產一名男嬰（Apgar評分：1分鐘2分、5分鐘6分），給予氣管插管后給予尼可剎米0.075g肌注轉入PICU。 00：41產婦給予縮宮素靜滴。術中失血量400ml，無明顯創面滲血。1：10 因ICU攜帶右股靜脈中心導管輸液不暢，行右頸內深靜脈穿刺置管。1：15開始輸血：血漿350ml、懸浮紅細胞3U。1：17患者心率持續160次/分，給予西地蘭0.4mg泵注 。1：20患者少量血尿（約10ml），給予呋塞米20mg靜推 。關腹后，出現陰道大量不凝血（約1100ml），血尿，刀口滲血（出凝血危急值示：PT>120sec，PT% 0，PTINR 0，APTT 151.7sec，TT 147.9， FBGC<0.6），考慮DIC，再次開腹行子宮切除術。01：30-03：10全子宮切除術 （出血量約500ml）。術中復查血常規報告HGB 78g/L，HCT 24%，RBC 2.53*10^12/L，PLT 61*10^9/L;出凝血時間示： PT>120，PT% 0，PTINR 0，APTT 34.6sec，FBGC<0.6，TT 62.6。1：46輸血：冷沉淀+懸浮紅細胞+血漿。2：04靜推10%葡萄糖酸鈣1g。2：10泵注西地蘭0.4mg。02：30 尿量仍無明顯增多，再次給予呋塞米20mg靜推 。

術后：03：10手術結束，患者呈麻醉未醒狀態，生命體征尚可（升壓藥維持），意識、肌力無法測定。 患者病情危重，未拔管，轉運至ICU繼續呼吸機輔助呼吸繼續治療。03：20出手術室血壓110/70mmhg、心率125次/分，手測中心靜脈壓約為8cmH2O 。

術中液體總結：

輸液量：約2650ml。輸血量：血漿1500ml+紅細胞懸浮液9.5U+冷沉淀10U。尿量：500ml（暗紅色血尿，手術末期轉為淡黃色）。出血量：約2000ml

入ICU后患者意識仍模糊、躁動。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干、濕啰音，對光反射靈敏。血壓110/60mmhg，心率112次/分。血氣分析示：FiO2 60%，PH 7.53，Pa02 ?238mmhg，PaCO2 33mmhg，HCO3- 37.6mmol/L，K+ 3.1mmol/L，Na+ 140mmol/L，Hct 21%， AaDO2 149mmHg，Lac 5.9mmol/L，THbc 65g/L。

術后診斷：胎膜早破、羊水栓塞、彌散性血管內凝血、失血性休克。

討論

（一） 如何診斷羊水栓塞：（1）休克：突然煩躁不安、寒戰，繼而呼吸困難、發紺、抽搐、昏迷;血壓下降、心率加快、四肢厥冷。幾分鐘后死亡。血氧飽和度下降、ETCO2下降。 （2）DIC引起出血：大量陰道流血（不凝血）、切口或針眼滲血、全身皮膚黏膜出血、消化道及泌尿道出血。 （3）急性腎衰竭：腎臟微血管栓塞、缺血導致急性腎小管壞死引起少尿、無尿和尿毒癥的表現。羊水栓塞三聯征：低氧血癥、低血壓、低凝血功能。所有實驗室指標都不能作為羊水栓塞特異性的診斷標準，僅作為輔助診斷標準。

（二） 如何處理羊水栓塞1.改善低氧血癥：保持呼吸道通暢，氣管插管 。調整呼吸模式，避免通氣不足、過度換氣或呼吸困難加重肺動脈高壓（依前列醇、西地那非、NO）。 2.解除肺動脈高壓 3.循環支持（容量治療、血管活性藥物、抗過敏）。 4.預防腎衰

參考文獻

[1] 李佟.圍術期羊水栓塞與麻醉搶救探究[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2020，7（07）：30.

[2] 容曉瑩，曾鴻.圍術期羊水栓塞的救治與麻醉管理進展[J].中國微創外科雜志，

2019，19（08）：714-718.