老年患者下肢骨折的麻醉方式選擇病例分析一例

安順姬 南勇善

【關鍵詞】腰叢神經阻滯;坐骨神經阻滯;神經刺激儀;下肢骨折手術;

【中圖分類號】R683.42【文獻標識碼】B【文章編號】1002-8714（2020）06-0273-01

1 病歷簡介

患者，女，92歲，因“右髖疼痛、腫脹，活動受限”入院，診斷為右側股骨粗隆間骨折。既往否認高血壓及心臟病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認藥物及食物過敏史。

體格檢查：患者身高150cm，體重50Kg。T36.7℃，P76次/分，R22次/分，BP160/70mmHg。患者神清，精神可，半臥位，對答切題，查體合作。未吸氧下氧飽和度95%～98%。聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心界略大，心律齊，未聞及病理性雜音。無腰椎疾病病史，腰椎活動度正常，韌帶硬化，側凸畸形，腰椎棘突間隙狹窄。輔助檢查：腰椎MRI示：腰椎退行性變，腰3壓縮性骨折。患者因下肢疾患，入院后下床運動少。家屬稱入院前，活動可，能完成生活中普通體力勞動。

術前實驗室和影像學檢查：血常規無明顯異常。肝腎功能、血電解質、血糖未見明顯異常。白蛋白30g/L。凝血功能正常。D-二聚體3.73ug/ml。心梗三項：NT-proBNP 1382.095pg/ml。MYO（肌紅蛋白）147.327ng/ml。顱腦MRI平掃：多發腔隙性腦梗死;多發缺血性腦白質病變（Fazekas I級）。下肢血管彩超：雙下肢動脈粥樣硬化斑塊形成。雙下肢深靜脈未見血栓。胸部X線：雙肺紋理增強。心影略大。心電圖：竇性心律，偶發房早。心彩：EF 65%.主動脈瓣關閉不全（輕度）伴狹窄（輕度）、三尖瓣返流（輕度）、肺動脈高壓（輕度）。

2 診療經過

擬擇期于腰叢-坐骨神經阻滯麻醉下行右股骨頸骨折人工股骨頭置換術。患者進入手術室后，常規吸氧，心電監護。經橈動脈穿刺置管監測動脈血壓、做血氣分析。患者入室血壓144/82mmHg、HR110次/分、SpO295%。術前血氣分析：pO2 66mmHg、pCO2 38mmHg、K+4.1mmol/L、Ca2+1.05mmol/L、HCO3-26.4mmol/L、BE2.3mmol/L、SpO294%。患者取左側臥位，屈髖屈膝。常規消毒鋪巾后，于棘突連線和髂嵴連線的交點外側3～4cm處進針行腰叢神經阻滯，神經刺激儀設置為1.0mA，觀察到股四頭肌抽動。置入導管，置管順利，留置導管5cm，穿刺置管過程中無異感，回吸未見血液。置管后給予0.5%羅哌卡因15ml。于股骨大轉子和髂后上嵴連線中點后方4cm處進針進行坐骨神經阻滯，神經刺激儀設置為1.0mA，觀察到坐骨神經的刺激反應。回抽無血后，緩慢注射0.5%羅哌卡因15ml。手術開始后患者無疼痛主訴，手術順利。術中BP（120～150）mmHg/（60～70）mmHg。HR80次/分，SpO2 98%。術中血氣分析：pO2115mmHg、pCO237mmHg、K+3.8mmHg、Ca2+1.06mmol/L、HCO3-24.0mmol/L、BE-0.4mmol/L、SpO299%。手術開始1.5h后結束。離室血壓107/73mmHg，HR76次/分，SpO2100%。

3 病例討論

近年來，隨著臨床外科技術的發展，手術成為治療骨折患者的常用手段，在提高患者臨床療效的同時，還能加快術后恢復時間，改善患者生活質量。在手術治療過程中，麻醉方式對患者術后的恢復及預后影響重大。老年人群因體質和合并慢性基礎疾病等因素在下肢骨折手術中對麻醉發放的選擇要求較高。傳統的椎管內麻醉禁忌證較多，且操作時穿刺難度較高;全麻氣管插管又容易造成患者血流動力學的劇烈波動，增加了心腦血管移位的發生風險;而選擇腰硬聯合麻醉又容易因失血或失液等不良情況引發低血壓、心率減慢等并發癥，需及時使用藥物維持患者內環境穩定，增加老年患者手術的風險。

此外，老年患者的術前總體評估應當根據ASA分級、代謝當量水平、營養狀況、是否可以困難氣道、視力狀況、精神認知狀況、鹽與交流能力、肢體運動狀況、是否急癥手術、近期急性氣道疾患、過敏史。腦卒中病史、心臟疾病病史、肺臟病史、內分泌疾病病史、用藥史（包括抗凝藥物等）、頭頸部放療史、既往外科病史等對患者進行評估，以期全面掌握患者的身體狀態。必要時，邀請相應多科專家參與討論手術時機、方案以及相應的術前準備。

綜上所訴，盡管既往研究認為全身麻醉與椎管內麻醉對患者的轉歸沒有差別，但最近的國際共識認為，出于對老年患者腦功能的保護，推薦優先使用神經阻滯技術，包括椎管內麻醉、外周神經阻滯麻醉等，局部麻醉藥物優選羅哌卡因。如果選擇全身麻醉，不斷累積的證據表明全靜脈麻醉在老年患者的術后認知保護方面具有優勢，某些特殊手術使用適當濃度的吸入麻醉藥物具有臟器保護效應。老年下肢骨折手術患者，為減輕擺位以及椎管內麻醉或者外周神經阻滯操作過程中患者的不適，可盡量選擇非藥物性手段減輕疼痛，如髂筋膜組滯等方法。老年患者對阿片類藥物和鎮靜藥物特別敏感，擺位或者操作過程中應該謹慎給予。

參考文獻

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