3D打印人工半骨盆假體重建的圍手術期護理

李翀 曹培春 趙娜

【關鍵詞】骨盆;腫瘤;假體植入;3D打印假體;圍手術期護理

【中圖分類號】R683 【文獻標識碼】A 【文章編號】1002-8714（2020）06-0246-01

骨盆腫瘤常體積較大、侵及范圍廣 ， 因此手術技術要求高、難度大、術后并發癥多[1]。傳統的假體制造工藝決定了其不可避免地具有以下缺點：無法與骨缺損精確匹配、無法與關節面緊密貼合、材料損耗大、制造成本高、空心結構加工難度大等，長期應用會出現假體松動、折斷等并發癥[2]。3D打印技術（three.dimensional printing）可制造任意形狀的假體以實現假體與截骨面的精確配對;同時可于假體上預留任意方向的釘道用于固定以恢復正常力學傳導;還能制造出固定孔徑及孔隙率的表面結構以誘導骨長入和融合 ， 在假體重建的基礎上實現生物重建，使個體化內固定模板與病理實體完全吻合，更安全準確牢固，有利于功能早期恢復。本中心2014年12月～2016 年11月對40例骨盆II區或II+III區腫瘤患者行腫瘤切除、應用3D打印標準型半骨盆假體重建，通過精心的圍手術期護理，取得滿意效果，對40例患者圍手術期的護理體會進行總結，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 ?一般資料 本組患者共40例，其中男23例23 例，女17例，年齡 13～77 歲，平均 （ 43.5±17.8 ） 歲。原發腫瘤34例：軟骨肉瘤15例，骨肉瘤4例、尤文肉瘤5例、骨巨細胞瘤3例、血管源性肉瘤瘤2例、滑膜肉瘤1例、脂肪肉瘤1例、上皮樣肉瘤1例、惡性外周神經鞘瘤1例，大塊骨溶解1例，孤立性轉移癌6例。根據 Enneking 骨盆分區系統，II區6例，II+III區34例。所有骨肉瘤及尤文肉瘤患者均在術前進行規范新輔助化療。重建方法：40例使用3D打印標準型半骨盆假體。本研究應用的3D打印標準型半骨盆假體是由本中心曾使用的組配式半骨盆假體改進成，主要用于II區或II+III區切除后髖臼缺損重建。

1.2 ?手術方法 腫瘤整塊切除后，根據術中缺損選取型號合適的3D打印組配式半骨盆假體，調整髖臼環的角度并固定。將假體置于殘余髂骨，假體基座貼緊髂骨外板及截骨面，在透視下通過預留釘道擰入2枚長松質骨螺釘通過骶髂關節直達S 1和（或）S2椎體;然后再通過剩余釘道擰入2～3枚皮質螺釘加固假體與髂骨板的固定;最后應用高黏度骨水泥安裝臼杯并加固假體，置入股骨柄并復位髖關節，重建軟組織附著。

1.3 ?結果 40例均為腫瘤整塊切除，腫瘤邊界達廣泛切除22例，邊緣切除18例，應用3D打印半骨盆假體重建，其中6例術后出現傷口愈合不良，經清創后2～4周內愈合;1例出現關節脫位，經閉合復位后未再復發;無一例深部感染，全部患者均順利出院。術后均獲得隨訪，隨訪時間3～25個月。其中，無瘤生存33例，帶瘤生存5例，余2例因腫瘤轉移死亡[3]。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 ?協助指導患者完成術前各項檢查，術前一日給予患者皮膚準備，注意避免損傷皮膚，保持手術野皮膚完整無破損。骨盆腫瘤手術復雜，術中出血量大，配血要充分。術前1天流食，術前12h禁食6h禁水。術前晚及術晨清潔洗腸，也可遵醫囑給予口服導瀉劑。術晨留置尿管。

2.1.2 健康教育 ?本組II區腫瘤患者6例，II+III區腫瘤患者34例，均術后易發生脫位，我們術前指導患者正確的外展中立位及翻身練習以保持適當的體位，防止脫位。骨盆腫瘤術后患者需要臥床2周以上，大多數患者不習慣臥位排便，怕污染傷口或礙于室內人員過多，致使術后容易發生尿潴留和便秘，術前指導患者進行床上排便排尿訓練。教會患者如何有效咳嗽、咳痰及肢體功能鍛煉，以防止術后因長期臥床而引起墜積性肺炎。指導患者合理安排膳食，加強營養，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。根據病情進行有效的血栓風險評估，對高危患者遵醫囑采取積極有效的預防措施，術前應用抗血栓梯度壓力帶或者藥物抗凝治療。對于患者來說手術風險高、手術費用高、專業知識匱乏等均可加重患者的心理負擔。對患者耐心地講解手術前配合及患者術后可能出現的并發癥、發生機制、危險性及預防策略，解除患者及其家屬的疑慮，使患者平和面對疾病和手術，以便術后能取得患者更好的配合，積極配合治療從而達到預期目的。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 術后平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。患肢抬高15～30°，穿矯正鞋保持外展中立位，防止過度內收。遵醫囑協助患者軸向翻身，翻身時可在兩腿中間加墊體位墊，軟墊高度要能保持下肢與軀干、骨盆平行（仍維持外展中立位）。側臥時防止患肢后伸，預防關節脫位。

2.2.2 密切觀察病情變化 患者術后當日， 給予心電監護和氧氣吸入， 嚴密監測記錄患者神志情況、生命體征、尿量，每小時測量記錄1次。及時正確輸血補液，保證每小時尿量大于30ml，及時發現休克早期癥狀。嚴密觀察患者有無心律不齊、腹脹、電解質紊亂及肺水腫等輸血反應的癥狀。如發生上述癥狀立即報告醫生進行對癥處理。

2.2.3 導管護理 各種管路分別進行標識，用導管固定敷料妥善固定，在進行各項護理操作是避免管路滑脫。（1）傷口引流管的護理：妥善固定引流管，防止打折、受壓、扭曲及脫出，保持引流通暢，防止堵塞;每小時記錄引流的顏色量及性質。（2）尿管的護理：保持尿管通暢，準確觀察記錄尿量、顏色、性質。每天予以尿管護理2次，術后第1天開始夾閉尿管，定時開放練習膀胱收縮功能，根據患者病情于術后3-8天拔除。定時更換尿袋及尿管，每周定期查尿常規，避免泌尿系感染。若腫瘤侵及膀胱，進行膀胱修補后，留置尿管期間，保持尿管通暢且不夾閉尿管，練習夾閉尿管和拔除尿管行B超后遵醫囑進行。

2.2.4 肢體的觀察及護理 骨盆腫瘤侵及的范圍廣泛，多數患者術前就有不同程度的壓迫癥狀。如患側肢體感覺麻木，神經反射減弱，行走困難。術后密切觀察患肢神經功能、運動、遠端血運情況及患肢足背動脈搏動，甲床血管充盈反應，皮膚顏色、溫度、感覺、足趾和踝關節背伸趾屈活動，并與健側對比。患肢穿矯正鞋，注意觀察皮膚，避免壓瘡。

2.2.5 飲食的護理 由于術中推移腹膜或腸道受到牽拉刺激，腸蠕動減弱，易產生腹脹，術后當患者腸蠕動恢復，自行排氣后方可開始進食。少量飲水后未出現腹脹不適，開始進食流食，密切觀察患者胃腸道反應，無腹脹腹痛腹瀉癥狀，可過渡少渣半流食，再到半流食，最后恢復普食。指導患者少食多餐，多進食高蛋白、高熱量、高維生素、粗纖維、易消化的飲食，積極預防便秘。如若腫瘤粘連腸道，手術進行腸道修補后，術后應遵醫囑禁食水，持續胃腸減壓及腸外營養治療。

2.2.6 并發癥的預防及護理 （1）出血 手術范圍廣，組織損傷嚴重，術中出血量多，術前必須備足血源，以保證術中的血液供應。術后密切觀察生命體征、傷口滲血及引流情況，若患者引流突然增多，顏色轉為鮮紅，面色蒼白、心率增快，尿量減少，進而血壓降低，或腹脹嚴重，膈肌上移而呼吸急促等，均提示有活動性出血的可能。護士應立即通知醫生，遵醫囑快速輸血補液，監測血常規及凝血功能等變化，配合醫生做好血管栓塞或再次手術的準備。（2）脫位 術后患者患肢應抬高15～30°，患肢穿矯正鞋保持外展中立位，防止過度內收外旋;軸向翻身，翻身時可在兩腿中間加墊體位墊，軟墊高度要能保持下肢與軀干、骨盆平行。根據醫囑及患者病情協助患者翻身，不用過于頻繁。術后患者排便時身下禁止加墊便器，護士應指導協助患者側臥位排便。如患者出現髖部劇烈疼痛，應立即通知醫生，協助患者拍X線片，配合醫生做好應急處理，必要時再次手術復位。本組病例中出現一例脫位，經閉合復位后未再出現。其他病例均無脫位并發癥（3）下肢深靜脈血栓及肺栓塞 ?術后患者臥床時間長，軀體活動受限，血流緩慢，腫瘤患者血液高凝狀態，外加腹主動脈球囊植入術，可導致血流緩慢、黏滯度增高，這些因素都增加了靜脈血栓的風險，栓子一旦脫落，可導致心、腦、肺等重要器官栓塞，甚至危及生命。術后患肢抬高，密切官產患肢腫脹情況，鼓勵患者早期活動，指導患者合理功能鍛煉，應用抗血栓梯度襪，氣壓式血液循環驅動器治療，預防性使用抗凝藥物治療。如已有血栓形成，遵醫囑制動，禁止按摩。密切觀察病情變化，及早發現栓塞的早期癥狀，配合醫生抗凝治療及搶救。（4） 切口感染、延遲愈合： 腫瘤患者營養狀況差，多數接受過放化療，手術切口大，組織損傷嚴重，比一般手術愈合慢，容易感染。本組病例中出現一例護士要注意觀察傷口局部有無紅腫熱痛，傷口滲液和引流情況，注意保持引流管通暢。如局部腫脹、傷口滲液多、有異味，體溫持續升高，應及時報告醫生進行處理。本組病例中無一例出現深部感染，6例出現傷口愈合不良，經清創后2～4周內愈合。（5）肺部感染：指導患者有效排痰，定時協助患者翻身拍背咳痰，在患者臥床期間給予霧化吸入，同時遵醫囑給予祛痰藥物治療。（6）皮膚壓力性損傷：患者臥床時間長，又因預防脫位減少翻身次數或遵醫囑禁止翻身，術后給予患者防褥瘡氣墊床，應用體位墊小角度側身，給予減壓帖保護骨突處。

2.2.7 腹主動脈球囊阻斷的護理 在本組16例術中采用了臨時腹主動脈球囊阻斷法控制出血，術中球囊阻斷時間50～140 min，平均 （ 110.6±20.7 ） min[3]。術后拔除導管后，股動脈置管處無菌敷料加壓包扎，穿刺側肢體直位24h，期間避免髖關節屈曲。密切觀察穿刺點局部有無滲血、皮膚青紫、活動性出血、皮下血腫等， 發現異常及時處理。協助患者做好生活護理。密切觀察患肢的感覺情況， 下肢末梢血運、足背動脈搏動程度有無變化、皮膚色澤、皮膚溫度、甲床充盈反應等，防止并及時發現下肢靜脈血栓形成。常規應用抗凝藥物治療。

2.2.8 功能鍛煉 患者術后麻醉恢復后，指導患者手術當日進行雙下肢踝關節的背伸跖屈運動，50次為一組，每天3-4組，促進下肢的血液循環，防止靜脈血栓形成。術后一周內，患者生命體征平穩，出血及引流量減少，疼痛可以耐受，指導患者進行患肢股四頭肌的等長收縮，50次為一組，每天4-5組。增加下肢肌力，同時指導患者進行健側肢體關節主動活動，如屈伸活動及直腿抬高，協助患者健肢支撐抬臀練習，鼓勵患者完成力所能及的生活活動。3D 打印半骨盆假體重建穩定性好，可早起下床活動，患者臥床4-6周后，拍片示術后恢復良好，指導患者遵循先站后坐最后走的原則先練習床上轉移地上，6-8周后指導患者練習行走，術后三個月扶拐半負重行走，術后六個月可棄拐負重行走。告知患者禁止坐臥過低過軟的床椅，避免髖關節屈曲超過90°，避免做過度屈髖、內收、外旋的動作。避免患肢單獨負重。

3 小結

應用3D打印標準型半骨盆假體重建骨盆II區或II+III區骨缺損可獲得良好安全性、優良的功能狀態，通過術前全面的健康教育術后嚴密觀察病情變化，積極預防和護理并發癥，加強患者肢體的功能鍛煉，促進患者肢體恢復，提高患者生活質量。

參考文獻

[1] 郭衛，徐萬鵬，李南，唐順，李大森，曲華毅，楊毅. ?骨盆原發惡性骨腫瘤的手術治療[J].

中華骨科雜志. 2005（05）

[2] 郭衛，王毅飛 ，張熠丹，姬濤.3D打印組配式骨盆假體重建骨盆腫瘤切除后骨缺損.中華骨科雜志2016（10）

[3] 梁海杰，郭衛，張熠丹，姬濤.3D 打印半骨盆假體重建骨盆 II 區或 II+III 區腫瘤切除后骨缺損的回顧性病例對照研究.中國骨與關節雜志 2017（5 ）