無錫市濱湖區醫聯體居民醫保轉診投訴的成因分析及應對

胡銀華

【關鍵詞】居民醫保轉診;投訴;成因;應對

【中圖分類號】R197.32 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）06-0139-01

2015年5月17日，國務院辦公廳《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，2015年底前，試點城市要結合分級診療工作推進情況，明確促進分級診療的醫保支付政策。對沒有按照轉診程序就醫的，降低醫保支付比例或按規定不予支付[1]。2011年無錫市新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險一體化整合為城鎮居民醫保。現階段無錫市已經建立起醫聯體制度，并在實踐中不斷完善分級診療與雙向轉診制度，為充分利用醫療資源，建立“基層首診、分級診療、雙向轉診”的合理就醫秩序，提供有力的政策保障，最終達到“首診在社區、小病進社區、大病到醫院、康復回社區” 的分級診療目標[2]。2015年、2106年經無錫市人力資源和社會保障局、無錫市社保基金管理中心批準，無錫市第九人民醫院與榮巷、河埓、蠡園、蠡湖、馬山、胡埭六個社區結對試行居民醫保聯合定點服務協議管理辦法，根據協議約定，定點在社區服務中心的居民醫保人員，無需辦理轉診手續即可直接至無錫市第九人民醫院就診，這一協議將周邊社區居保轉診工作納入我院管理范疇，管理方式給以上六個社區的居民醫保就診帶來了有效的惠民服務，促進濱湖區的居民醫保由社區約定模式向分級診療管理模式的改革發展。分級診療管理模式的推行，一方面通過政策、經濟的杠桿作用，使得部分居民醫保患者主動流向基層醫療機構;另一方面，也造成部分居民通過給臨床醫師或相關工作人員施加壓力以達到自行轉診目的。2016年衡陽市醫療衛生服務質量第三方評價研究中心，訪談數據顯示醫務人員認為醫保、農合政策形成醫患關系緊張，據此，醫保轉診投訴已成為醫患雙方關注的熱點，阻礙分級診療制度推行落實，筆者通過對這類居民醫保轉診投訴發生原因進行深入分析，探討更好的解決投訴、維護醫患雙方利益的途徑，通過改變過去隨意就診就醫習慣，對不同就診行為差異化醫保支付，在保證醫療安全、醫療質量的前提之下，落實分級診療管理模式。

1.1投訴處理現狀

2017年1月1日—2018年12月31日通過筆者所在單位無錫市第九人民醫院醫患溝通辦登記處理的發生的居民醫保投訴案例共計184例，在184例投訴中，76例通過電話反映，占41.3%，包括“12345”政府熱線、區、市級衛生計生委平臺、院內信訪來電;5例通過院內來信來訪或上級行政部門信訪，占2.7%。電話投訴成本低，使用便捷，為患者提供了直接、快速反映問題的院內、院外渠道;同時隨著政府公信力的提高，市民通過“ 12345”等政府熱線等院外途徑反映問題的投訴量逐漸上升。患方直接來訪投訴103例，占59%;接待投訴者年齡以 55-65歲的中老年患方家屬為主，占76%，其他占24%;院內工作人員現場處理87%，上級部門或其他行政部門協調解決8%，多部門聯合處理5%。

2 居民醫保轉診投訴的成因

2.1 醫方原因

政策推廣宣傳不到位，導致相關醫療政策信息不對稱情況加劇：分級診療政策的不知曉，內涵理解不足，是導致居民醫保轉診投訴的重要原因，部分患者及其家屬，對分級診療內涵理解不足，認為分級診療執行只是醫院、醫務人員的個別、個人行為，醫務人員故意刁難，對醫務人員不滿意，就醫感受滿意度下降; 由于不知政策自行轉診，導致醫保支付額度下降，患方普遍認為醫務人員存在告知不足，增加了自己的醫療費用支出。

2.2 患方原因

由于疾病原因，患者及其家屬均容易出現焦慮、抑郁情緒，在醫療服務過程中，缺乏對醫療的正確認知，拒絕接受客觀事實，不理解、執行分級診療政策，法律意識淡漠，不愿意遵守相關規則，容易出現過激的行為、遷怒醫療機構及醫護人員，面對醫護人員的宣教、協調不信任、不配合;部分患者及其家屬習慣既往不經轉診自由就醫模式，對需要經醫療機構就診、分診、轉診不理解、不配合，認為分級診療損害了自己的權益。

2.3 醫患雙方原因

部分醫護人員服務態度生硬，工作責任心不強，對患者缺乏應有的理解，不能嚴格按照分級診療醫療服務要求來為患者提供服務，患者及其家屬由于疾病等原因在焦慮、抑郁情緒中，雙方容易發生爭執，引發不滿;醫療機構、醫護人員部分醫療技術尚未達到讓患方預期，醫患雙方缺乏信任，溝通合作困難;對于國家、省市級分級診療文件解讀不透徹，對患者的解釋簡單粗暴。

3 居民醫保轉診投訴應對策略

3.1針對投訴發生的原因，制定并落實對策

3.1.1 耐心傾聽，了解事實，依據疾病落實轉診

在處理醫保轉診投訴事件時，醫務人員首先耐心傾聽患者及家屬傾訴，了解事件整體情況，同時使得患方憤怒、焦慮、不滿情緒得以疏導，避免矛盾屬、不滿情緒激化，從而為妥善處理醫保轉診投訴取時間、空間; 醫療機構處理居民醫保轉診投訴，對患者及家屬講述的內容進行核查，符合分級診療政策及時處理保障患方健康權，坦誠承認不足并為過錯道歉，爭取患者及家屬的理解、寬容，并且及時反饋相關工作人員做好PDCA避免類似事件再次發生; 如果核查事實不符合分級診療政策，拒絕患方不合理訴求的同時，做好政策引導，避免矛盾激化;對于患者就診過程中遇到問題，例如需要請上級醫生進行指導處理時，通過加強醫聯體醫療機構內部聯絡，協調會診等事宜，一方面減輕患方就診壓力，另一方面由于專業人員參與，就診更為專業、有序，醫療機構之間多學科、跨部門合作做得以落實，醫患之間的合作信任得以實現。

3.1.2完善預案制度

規范醫療機構內部管理，確保患者安全滿意，公示分級診療、轉診醫保相關政策，相關工作人員進行國家、省市級分級診療文件解讀培訓，介紹相關醫療機構的專科特色，減少患方的盲目選擇，患方明確預測轉診、自行就診的成本，便于在社區醫療機構、二三級醫療機構，放棄、行使權利之間進行自主選擇。另外告知“醫療保險服務”其他相關聯系渠道，患方多方面選著，減少投訴提高滿意度;醫療機構建立居民醫保轉診投訴應急預案，組織相關宣傳和培訓工作，及時有效地解決沖突。同時，建立與醫療質量和安全管理相結合的投訴責任制度，健全投訴管理部門、臨床、護理等部門的溝通體系[3]。事后根據患者登記記錄的聯系方式，采取院內“追評”，真實反映患方就醫感受，及時發現遺留問題，平撫患方不滿心理，促進類似問題的有效解決。對于溝通失敗的案例，告知患方其他解決問題途徑，例如告知醫療機構相關部門辦公電話保持溝通暢通，向上級衛生行政部門進行調解處理，向社保基金管理機關等部門申訴，或致電12345等解決途徑，避免患方無序、無效、反復投訴。

3.2 改進流程具體做法

通過與轄區內社區合作，對每一個社區內辦理社保卡人員就進行相關政策的告知，使得告知前移做好事前質控;建立社區簽約制家庭醫生責任制，通過社區首診制為患者提供連續、靈活、便捷的綜合醫療保健服務模式，通過家庭醫生與居民的簽約，改變傳統的接診模式，合理分配醫療資源，告知、推行分級診療政策，落實環節質控[4];對已發生投訴的情況，及時回饋緩解患方疑惑或不滿等心理，有利于問題的迅速解決做好事后質控;最后通過加強轄區內其他相關部門的好政策宣傳告知，取得轄區內派出所、社區、學校等其他部門的支持及幫助，協同管理患者、家屬，使得分級診療工作取得社會其他部門的理解、支持、認可。

小 結

綜上，居民醫保轉診投訴作為影響分級診療有效推進的一個重要因素，對其產生原因的分析、醫方應對的探討是十分重要的，在處理過程中堅持“以患者為中心”的原則，耐心傾聽患者及家屬傾訴，及時與患方溝通、協商， 同時也要吃透國家、省市級分級診療文件內涵，不折不扣推行居民醫保分級診療工作，使得醫療秩序有條不紊，相關政策制度能夠落地推行， 保障醫療安全、醫療質量。 鑒于筆者目前的分析及探討所及數據僅為區域內的醫保轉診投訴數據，尚不足以發現與解決所有問題，還需增加樣本量，進行更為詳實、可行、深入、全面的探討。

參考文獻

[1] 國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見. 中國醫療保險， 2016（12）.

[2] 申剛磊等， 無錫市分級診療與雙向轉診調查分析. 中國衛生事業管理， 2017（7）： 第501-504頁.

[3] 曾慶華， 醫療投訴及糾紛的成因和處理技巧. 臨床醫藥文獻電子雜志， 2017（59）.

[4] 鄭雪倩等， 從患者視角研究醫療糾紛成因的對策建議. 中國醫院， 2017（4）： 第12-14頁.