個案式營養管理模式對維持性血液透析患者營養狀況的影響

楊艷紅 吳秀花 張 穎▲

1.山東省濱州市中醫醫院，山東濱州 256603；2.濱州醫學院附屬醫院腎內科，山東濱州 256600

尿毒癥是慢性腎臟病變患者終末期階段，臨床癥狀以綜合特征為主，主要為臟器功能改變及營養元素代謝紊亂為主[1]。維持性血液透析能夠清除體內有毒物質，多余水分，保持內環境穩定，緩解臨床癥狀，延長患者生命及改善生命質量，是尿毒癥主要的治療手段[2]。營養不良和代謝紊亂是影響慢性腎臟病患者預后的重要因素，與患者的死亡密切相關[3-4]。維持性血液透析會加重或者造成營養不良的發生，營養不良是影響患者病死率的獨立危險因素[5]。本研究采用個案式營養管理模式為患者制定營養方案，并且根據患者病情變化動態性調整，在臨床上收到一定效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2019年10月我科收治的85例尿毒癥維持性血液透析患者，隨機將其分為觀察組與對照組，觀察組43例，男26例，女17例；年齡43～82歲，平均（57.3±11.1）歲；病程1～5年，疾病類型：多囊腎5例，慢性腎小球腎炎19例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病9例；每周透析3次，每次4小時。對照組42例，其中男23例，女19例，年齡42～81歲，平均（56.7±12.0）歲，病程1～5年，疾病類型：多囊腎4例，慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病6例；每周透析3次，每次4小時。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。納入標準：患者神志清、病情穩定，無感染癥狀，無腫瘤患者。排除標準：神志不清、重要臟器功能嚴重障礙（心、腦、肝）；急性感染等。均以前臂內瘺為血管通路，患者及家屬知情同意并簽字 。

1.2 方法

對照組患者給予常規營養管理，患者入院后由分管護士介紹住院環境，指導患者正確飲食方法，根據患者病情制訂飲食，發放飲食指導單。患者可以隨時提出自己的疑問，由分管護士負責解答。觀察組患者在常規營養管理的基礎上實行個案式營養管理模式，干預時間為3個月，具體措施如下。（1）健康教育。組建營養管理團隊：由護士長任團隊管理組長，組員為3名管床主治醫師、3名分管護師、1名臨床營養師組成個案營養管理團隊。所有成員均是科里的業務骨干，對患者和藹親切。團隊人員均進行腎病營養治療指南及相關知識培訓，培訓后通過考核均為優秀。團隊成員工作分工具有一定的傾向性，由組長負責協調組內成員之間的合作，管床主治醫師負責患者透析及藥物方案調整，分管護師負責制訂個體化營養方案，營養醫師負責修改，并與分管護師一起參與患者飲食指導。健康教育內容：為觀察組每位患者建立營養檔案，包括一般人口學資料（年齡、性別、病情、文化程度、費用形式等）、營養指導單、數據評估單（SGA單、生化檢測單、體格檢測單）等；分管護士及營養醫師擔當教育者，教育時間一般5次，每次30min。根據營養指導單進行一對一教育，每天一個主題，如什么是碳水化合物，那種食物含碳水化合物多、透析患者應該吃什么樣主食等，教育形式多種多樣，以PPT講課形式向患者及家屬傳授腎病相關知識，強調合理膳食重要性，充分認識營養狀況與臨床預后相關性，增強自我管理意識；第二天了解患者營養知識掌握情況，進行問題解答及新知識的講解，循序漸進不急于求成。患者入院一周內基本掌握飲食方法、飲食量及疾病的基本情況，并且能夠遵照執行；為了保證患者院外飲食依從性，出院后一般通過微信、視頻等形式與患者溝通，囑患者記錄好食物名稱、量、烹飪手法等通過微信上傳，根據患者疾病癥狀及各項監測結果，動態性調整飲食方案。（2）個案式營養食譜制訂。根據《慢性腎臟病患者膳食指導》[6]給予觀察組患者制訂個案式飲食計劃如下。碳水化合物供給：保證每日總熱量，成年人一般30～35kcal/（kg·d），根據患者身高、體重計算總熱量。碳水化合物占每日總熱量的55%～65%，糖尿病腎病的比例可稍低些，每天主食大概需要250～400g。對于總熱量攝入不足60%患者，可給予腎病型營養制劑口服補充。蛋白質供給：維持性血液透析患者蛋白量按每日1.0～1.2g/kg。優質蛋白量約占1/2，如以瘦肉、牛奶、雞蛋等食物為主。根據患者透析次數、時間、體重等計算出所需蛋白量，根據《食物成分表》具體到患者每日每餐高蛋白食物所需名稱、數量。脂肪供給：慢性腎功不全患者脂肪代謝異常，常伴有高脂血癥。脂肪供給約占總能量25%～35%，飽和脂肪酸＜10%，不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比例約為1～1.5∶1，減少動物脂肪的攝入。無機鹽、維生素供給：根據生化檢測結果調整無機鹽需求，保證水、電解質平衡。為方便患者對食物選擇，飲食指導單列出高鉀、低鉀、高鈣低磷、高鈉、低鈉食物。根據患者水腫、血壓、電解質情況做出調整。適量多進食含B族維生素及維生素C高的食物。水供給：維持性血液透析患者一般不控制水攝入量，入水量為前一天出水量增加500mL，記錄患者24h出入量。

1.3 觀察指標

1.3.1 主觀整體評估[7]PG-SGA（patientgenerated subjective global assessment）是 改 良 版SGA（subjective global assessment）發展來的。主要分為患者自評表與醫務人員評估表。0～1分為營養良好；2～3分為可疑營養不良；4～8分為中度營養不良；≥9分為重度營養不良。

表1 兩組患者臨床生化營養指標比較（x ± s）

表2 兩組患者身體測量營養指標及PG-SGA評估比較（x ± s）

1.3.2 體格檢測評估身體質量指數（BMI） 用電子秤測量患者身高、體重、讀取體重指數。上臂肌圍（MAC）：用軟尺繞患者上臂中間一圈，讀取數值。三頭肌皮褶厚度（TSF）：按照要求用皮褶厚度儀檢測，連測3次,取平均值。

1.3.3 生化檢測評估 清晨由護士抽取患者空腹血，及時送到化驗室，檢測血紅蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、總蛋白（TP）、前白蛋白（PAL）、白蛋白（ALB）、轉鐵蛋白（TRF）等營養指標。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0軟件進行所有數據統計分析。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床生化營養指標比較

兩組患者干預前各項臨床生化營養指標差異無統計學意義（P＞0.05），干預后觀察組患者TP、ALB、PAL、TRF、Hb優于對照組，Scr低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者干預前后的自身比較，干預后均好于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者干預前后的自身比較TP、ALB干預后好于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），而 PAL、TRF、Hb、Scr差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者身體測量營養指標及PG-SGA評估比較

兩組患者干預前身體測量營養指標及PG-SGA評估比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后觀察組患者BMI、TSF、MAC高于對照組、PG-SGA低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者干預前后自身比較，干預后均好于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者干預前后自身比較，BMI、TSF、MAC好于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），PG-SGA差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

為延長終末期腎病患者生存時間，提高生活質量，降低死亡率，臨床多以維持性血液透析為主要治療方法，占透析患者93%，并且透析患者總人數每年有遞增的趨勢[8]。血液透析也有不少的弊端如營養不良、貧血、免疫功能下降等。據研究報道營養不良已經成為導致維持性血液透析患者死亡的獨立危險因素，發生率高達23%～73%[9]。營養不良以“蛋白質-能量消耗”為主[10]。引起蛋白質-能量營養不良因素是多方面的：代謝毒物蓄積、電解質紊亂等造成患者食欲差、進食少，總能量攝入不足；慢性微炎癥狀態、感染、氧化應激等使蛋白質分解增加，合成減少；營養知識缺乏飲食不合理；透析中蛋白丟失等。因此為保證患者良好的營養狀態，解決隨機營養問題，本文進行個案式營養管理研究。

個案式營養管理有嚴格團隊，工作人員結構合理，既有明確的分工，又有相互協作的精神。從患者透析-治療方案-營養管理一整套無縫隙鏈接。患者入院后，首先給予PG-SGA-膳食評估-體格檢測評估-生化檢測評估，通過綜合評估掌握患者營養狀況，發現存在營養不良或有潛在營養問題的患者。根據評估結果制訂個體化營養食譜。本研究通過個案式營養管理，建立飲食計劃及營養管理檔案。飲食方案要滿足宏亮營養素需求，也要注意維生素與礦物質平衡調節[11]。經過12周個案式營養管理，觀察組患者血液營養指標Hb、BUN、Scr、PAL、ALb、TRF明顯升高，而 Scr下降，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者干預前后的自身比較，干預后優于干預前（P＜0.05）；而對照組患者干預前后自身對比，TP、ALB、BMI、TSF、MAC好于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），而 PAL、TRF、Scr、Hb、PG-SGA 差異無統計學意義（P＞0.05）。營養教育是個案式營養管理模式的重要內容，形式多種多樣，如授權教育、階段式教育、精細化教育等，所有教育目的是促進患者康復，延緩并發癥發生，提高生活質量。有的患者對輸入大腦知識，不甚理解，被強制性、盲從地執行飲食計劃[12]。本研究采用一對一個案式的營養教育，按飲食指導計劃表循序漸進地執行，第二天教育前首先詢問前一天問題，了解患者是否掌握，對患者存在的疑惑認真解答。在制訂飲食計劃時，聽取患者對飲食計劃的意見，盡量滿足患者飲食習慣及舌尖上的享受，達到治療疾病享受生活目的，使MHD得以持續，延長患者生命[13]。

MHD患者透析治療是長期的，患者出院后進食依從性下降。院外營養管理由分管護師在相對固定的時間，通微信語音、視頻等形式，收集患者疾病及營養相關信息，及時解答問題；同時也推送一些腎病相關營養及疾病知識。PG-SGA及體格檢測指標是反應比較慢的數據，TSF、BMI反應患者體脂肪含量，有學者認為維持性血液透析患者低BMI具有高死亡風險[14]。本研究采集了患者入院時與治療12周數據進行比較，觀察組PG-SGA、BMI、MAC、TSF與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，實施整體營養評估、個案式營養管理，能夠提高患者營養知識，改善自我管理能力及營養狀況。文獻證明有效的管理方式能保障護理質量、提升護理服務水平和患者及家屬的滿意度[15]。