神經內鏡對交通性腦積水治療的研究

盧偉坤 何亞文 方 凱 梁亞明 陳文焰 劉文其 賴品英

廣東省肇慶市第二人民醫院，廣東肇慶 526000

腦積水屬一類較常見的神經外科疾病，其下包含交通性腦積水（CHP），病理機制是因腦脊液的不良吸收或分泌過度所致，常伴蛛網膜下腔變窄、腦室擴張等癥狀，致病誘因包含炎癥感染、顱內腫瘤、先天畸形、蛛網膜囊腫等[1-3]。當下，針對CHP臨床主張手術治療，常見術式包含有神經內鏡支持下的第三腦室底部造瘺術（ETV）及腦室腹腔分流術（VPS）。VPS機制是經由腦脊液腦外引流吸收，雖執行可，然其術后感染風險不可忽視，同時每年臨床仍有部分患者出現管路堵塞或分流過度情況，預后較難令人滿意[4-5]。近年來，隨著內鏡技術的不斷發展與進步，在臨床已取得較為廣泛的應用場景，并獲顯著療效。內鏡技術加持下，ETV術在CHP患者的治療階段得以有效展開。結合臨床相關文獻[6-8]，ETV術在CHP疾病治療中具備較顯著療效，同時安全性佳，值得推廣。本研究以30例CHP患者作為臨床觀察對象，探討ETV術與VPS術就疾病的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年7月～2019年12月我院30例CHP患者臨床病歷資料，根據治療術式差異進行分組。其中10例患者接受VPS術，作為分流組；另20例患者接受ETV術，作為造瘺組。分流組男女比例6：4，年齡11～57歲，平均（42.3±8.6）歲，病 程 1～ 25個 月，平 均（12.26±7.85）個月；造瘺組男女比例11：9，年齡12～59歲，平 均（44.4±7.8）歲，病 程 1～ 27個 月，平 均（14.24±8.72）個月。患者均伴隨有不同程度頭痛、行走不穩、頭圍進行性增大、惡心嘔吐、視力及肌力下降等臨床表現，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）所有患者入院經影像學檢查發現腦室系統明顯擴張，Evans指數超0.3；（2）患者中成年者伴有相應顱內高壓、智力下降、大小便失禁等臨床癥狀或體征，兒童者頭圍進行性增大，伴有落日征、發育遲緩等癥狀或體征[9-10]。

排除標準：（1）顱內感染者及腹腔感染者；（2）非自愿加入本研究者；（3）無法全程參與本研究者。

1.2 方法

1.2.1 分流組 分流組行VPS術，具體手術方法如下：指導患者取仰臥側頭位，術前全麻，待麻醉生效后進行開顱及開腹術。患者取冠狀縫前2cm及正中線右側旁2.5cm位置為頭部鉆孔穿刺，腦室分流管置入約5m。并于上腹行縱行直切，經由頭頸胸腹皮下引分流管至腹腔端。整理兩分流管繞耳后連接單向分流泵。保證儲液囊按壓下腦脊液流出無阻，腹腔端置入腹腔23 ～ 25cm，同樣保障儲液囊按壓下流通無阻，術畢進行切口縫合加壓止血包扎。

1.2.2 造瘺組 造瘺組行ETV術，具體手術方法如下：同樣采用全麻仰臥位，頭抬高約30°，取冠狀縫前2cm及正中線右側旁2.5cm位置為頭部鉆孔穿刺點，沿通道置入內鏡（德國STORZ神經內鏡），辨別室間孔入三腦室，于三腦室底漏斗隱窩及雙側乳頭體間薄弱無血管區進行造瘺，電凝造口并擴張鉗擴大，使瘺口徑超0.5cm并置入內鏡查探基底池，打通Liliquest膜與膜間分隔，見基底動脈搏動良好，此時波動將漸變強，檢查橋前池確保流出暢通，后以適溫生理鹽水（37℃）沖洗腦室，待核查無活動性出血后，撤下內鏡，并以明膠海綿填塞造瘺口，不行室外引流。

1.3 觀察指標

觀察兩組治療效果、術后并發癥、手術時間、住院時間情況。（1）療效：術后2周影像學評估療效：①良好：臨床癥狀、體征消失，顱內壓正常，影像學下腦室縮小；②好轉：臨床癥狀、體征顯著改善，顱內壓有下降但未至正常范圍，影像學下腦室縮小或無變化；③惡化：臨床癥狀加重，顱內壓升高，影像學下腦室無變化或繼續擴大。有效率為良好及好轉例數與總例數間的百分比值[11]。（2）并發癥：感染、硬膜外血腫、切口腦脊漏液、癲癇、皮下積液[12]。

1.4 統計學處理

應用統計學軟件SPSS20.0對數據進行統計分析，計數資料（治療有效率、并發癥發生率）以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料（手術時間及住院時間）以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后療效比較

造瘺組有效率達95.00%，高于分流組80.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），提示與傳統VPS術式比較，ETV術治療效果更佳。見表1。

表1 兩組治療后療效比較[n（%）]

2.2 兩組并發癥情況比較

交通性腦積水的術后并發癥高發于切口腦脊漏液及皮下積液，其中造瘺組總發生例數2例，發生率10.00%（2/20）；分流組總發生例數3例，發生率30.00%（3/10），造瘺組并發癥發生情況低于分流組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示ETV術治療安全性更佳。見表2。

2.3 兩組手術及住院時間比較

造瘺組在手術及住院時間上均低于分流組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示ETV術后恢復佳，術時短。見表3。

表2 兩組并發癥情況比較[n（%）]

表3 兩組手術及住院時間比較（x ± s，min）

3 討論

CHP在臨床神經外科較常見，其病理機制是因腦脊液的不良吸收、分泌過度或循環受阻所致，常伴蛛網膜下腔變窄、腦室擴張等癥狀，致病誘因包含炎癥感染、顱內腫瘤、先天畸形、蛛網膜囊腫等。如何提升CHP疾病治療效果，減少治療并發癥，提升患者治療滿意度，一直是現代醫學神經外科所思考與研究的方向。CHP疾病保守治療效果難令人滿意，故臨床針對CHP的治療主張以手術方式為主。微創手術發展至今，CHP常見術式主要可分ETV及VPS兩種。其中作為傳統術式，VPS自創至今，因其療效顯著，一直被臨床神經外科選作常用術式落實臨床。而隨著醫療水平的不斷進步與發展，內鏡技術推陳出新，越來越多新穎高效的術式被研發，這其中就包括ETV術。雖起步較晚，但其臨床就CHP的療效表達不乏后來居上之意。在神經內鏡視野輔助加持下，使得ETV術更利于顯微操作。同時，ETV術治療機制更加契合人類機體的腦脊液生理循環特性，手術機制中免去分流管參與，進一步提升手術治療安全性[13-15]。

本研究結果顯示，行ETV術的造瘺組在治療有效率、并發癥發生率、手術及住院時間上均較分流組更優，這提示在CHP疾病治療中，ETV術整體療效較之VPS更優。

思考ETV術于療效上的突破，離不開內鏡技術的加持。作為近年來一類專用于神經外科的新型內窺鏡技術，神經內鏡具備良好的顯微視野，能夠幫助神經外科醫師在手術階段更好地實現病區可視化，進而利于手術開展。神經內鏡系統結合了光源、攝像、沖洗等系統，是一套完善的醫療輔助設備，結合臨床診治，因其具備的微創性、良好的術后恢復性，符合未來神經外科的發展方向，故得以較好的臨床推廣[16-17]。而基于神經內鏡輔助下的ETV術，較之傳統VPS術，在CHP患者治療上呈以下幾點優勢：第一，ETV術治療機制較之VPS術有顯著不同，其只需單創，同時沒有分流管介入，使得患者治療過程中可以有效避免因分流管造成的顱內或腹腔內感染風險事件；第二，因ETV術無需分流管介入，故可有效避免分流管堵塞現象，降低手術安全隱患，且患者無需長期攜帶分流管；第三，ETV術不受兒童生長發育階段影響，患兒后續無需接受換管手術，契合“以人為本”原則；第四，可視性佳，故手術可操作性高，進而節約了時間成本；第五，ETV術經由內鏡輔助治療，在微傷性及手術視野上均獲得更佳效果，手術醫師可直觀近距離觀察病變位，暴露更廣，進而利于手術展開，提升操作準確度，降低了手術損傷，促療效提升[18-20]。

綜上，較之傳統腦室腹腔分流術，神經內鏡支持下第三腦室底部造瘺術對交通性腦積水患者療效更佳，治療安全性更優，術時短，患者恢復更快，感染風險可控，綜合療效可。