疏肝化瘀法對預防局部麻醉下血管腔介入術后發生再狹窄的效果

譚 花 劉 棟 邱桂華

廣州醫科大學附屬中醫醫院麻醉科，廣東廣州 510130

隨著近年來醫療技術的進步，下血管腔介入技術日益精湛和完善，主要用于治療閉塞性疾病和血管狹窄型疾病[1]，具有安全性、有效性、操作簡便性、微創性等優勢，能夠有效徹底改善血管運行狀況，且此類手術可重復性操作，從而提高血管重建成功率，降低病死率，但隨著相關研究增多[2]，臨床學者發現，在實施下血管腔介入技術后，容易因多種因素誘發再狹窄，從而影響預后，對此還需在術后配合相應藥物治療，從而縮短患者康復時間[3]。分析往期報道，可發現疏肝化瘀法具有較高推廣性，其能夠促進血管生成，增強內皮細胞釋放效應，抑制血小板聚集，發揮抗凝作用，以免術后誘發再狹窄[4]。而為了探索有效的治療方案，本次在面對實施局部麻醉下血管腔介入治療患者時，運用了不同治療方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月22日～2019年5月22日100例實施局部麻醉下血管腔介入治療的患者，采用抽簽隨機化分組，兩組各50例，人員均在期間收治。入選標準：（1）患者均存在介入適應證，且經介入手術治療成功；（2）患者均存在下肢動脈閉塞性病變，表現為靜息性疼痛或間接性跛行；（3）患者管狀彌漫病變或血管局限長度0.5～10cm，下肢血管造影血管狹窄＞70%；（4）患者踝肱指數＜0.9；（5）患者經MRA、CTA、彩超檢查，確診為下肢動脈多節段狹窄，經下肢血管彩超B超檢查，可發現最大血流速度減低，存在不同程度的粥樣斑塊形成或下肢動脈血管狹窄。

觀察組平均年齡（62.6±3.6）歲；男29例，女21例；Fontaine法：8例為Ⅳ期（壞疽期），15例為Ⅲ期（營養障礙期），18例為Ⅱ期（局部缺血期），9例為Ⅰ期。對照組平均年齡（62.6±3.5）歲；男28例，女22例；Fontaine法：9例為Ⅳ期（壞疽期），16例為Ⅲ期（營養障礙期），19例為Ⅱ期（局部缺血期），6例為Ⅰ期。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規西醫治療，包括硫酸氫氯吡格雷片（河南新帥克制藥股份有限公司，H20123115），每次口服75mg，1次/d；阿司匹林（呼倫貝爾康益藥業有限公司，H15020766），每次口服 100mg，1次 /d，連續服用3個月；低分子量肝素（昆明積大制藥股份有限公司，H20053200），每次 4000U，12h，皮下注射1次，連續治療5～7d。

觀察組采用疏肝化瘀法治療，基礎配方：延胡索 12g，生牡蠣 10g，生水蛭 12g，炙甘草 20g，薄荷10g，生姜 15g，茯苓 15g，白術 15g，白芍 30g，當歸30g，柴胡15g，每日1劑，分早晚兩次服用，連續服用3個月。

1.3 觀察指標

比較兩組患者治療后3個月的股淺動脈血流速度、股總動脈血流速度、再狹窄率、ABI指數（踝肱指數）、癥狀改善情況。

臨床癥狀[5]：主要評估疼痛評分、間歇性跛行距離評分、冷感評分等癥狀，疼痛評分標準：4分：需通過止痛劑緩解，且嚴重影響睡眠質量；3分：需使用止痛藥止痛；2分：需偶爾使用止痛劑，但正常情況下能夠忍受；1分：被問時能夠回憶，偶有疼痛感；0分：無疼痛。間歇性跛行距離評分：4分：行走100～299m，有疼痛感；3分：行走300～399m，有疼痛感；2分：行走400～499m，有疼痛感；0分：行走距離＞500m，無疼痛感。冷感評分：4分：受累肢體存在明顯冷涼感覺，需選用保暖措施；3分：存在明顯冷涼感，但通過治療后，能夠緩解；2分：肢體經常性存在怕冷、發涼感覺；1分：偶感怕冷、發涼感覺；0分：無冷感。

再狹窄標準[6]：經動脈造影檢查，顯示血管再次狹窄50%以上，且肢體存在強烈疼痛感、間歇性跛行。

1.4 統計學處理

應用統計學軟件SPSS20.0對數據進行統計分析，計量資料以（x ± s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者癥狀改善情況比較

觀察組疼痛評分、間歇性跛行距離評分、冷感評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者癥狀改善情況比較（x ± s，分）

2.2 兩組患者ABI指數比較

觀察組治療后各時間段的ABI指數優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者ABI指數比較（x ± s）

表4 兩組患者股總動脈血流速度比較（x ± s，cm/s）

表5 兩組患者股淺動脈血流速度比較（x ± s，cm/s）

2.3 兩組患者再狹窄率比較

觀察組再狹窄率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者再狹窄率比較

2.4 兩組患者股總動脈血流速度比較

觀察組治療后1、3個月股總動脈血流速度優于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組患者股淺動脈血流速度比較

觀察組治療后1、3個月股淺動脈血流速度優于對照組（P＜0.05）。見表5。

3 討論

近年來，隨著介入治療飛速發展，微導管的使用開始推廣[7]，而下血管腔介入與傳統治療方案相比，主要優勢在于：（1）下血管腔介入能夠有效降低住院成本，縮短住院時間，加速術后恢復，同時此類手術為可重復性，能夠消除流入通道與流出通道間的影響，疏通病變部位近遠端的血流通道，徹底改善血運狀況[8]；（2）下血管腔介入更適用于高危患者和老年人，提高血管重建成功率，降低并發癥和病死率，減輕開放性手術對血管造成的創傷[9]。雖然下血管腔介入治療效果顯著，但術后可因為局部炎癥反應、血管重構、平滑肌細胞增殖、血栓形成、術中器械刺激所致血管彈性回縮造成血流動力學改變，最終引起再狹窄，對此還需注重術后相關治療[10]。

針對再狹窄早期常運用血管內超聲溶栓術、血管內斑塊旋切術、血管內激光成形術、血管內放射治療，其均存在較大創傷性，且以局部為主，整體療效不佳[11]。對此部分學者提議運用藥物治療，早期常通過低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷治療，雖可達到一定癥狀，但整體效果仍不佳[12]。而從中醫角度分析，下肢血管阻塞，血流障礙主要是因肝失疏泄、脾失健運，胃氣不降，脾氣不升，氣機不暢，血液瘀滯不行，氣不行血，導致水濕不化，聚而成痰濁，瘀阻脈絡，痰瘀互結，阻礙血運[13]。本研究疏肝化瘀法用藥主要是由延胡索、生牡蠣、生水蛭、炙甘草、薄荷、生姜、茯苓、白術、白芍、當歸、柴胡等藥材組成，其中茯苓、白術具有健脾益氣、助脾胃之運化等功效；生姜具有助肝為剛臟、散邪達郁等功效；薄荷具有宣散郁遏、疏肝等功效；諸藥合用，可達到健脾養血、疏肝解郁、理氣、活血化瘀等功效[14]。從現代藥理學角度分析，疏肝化瘀法能夠抑制血管內膜增生和脂蛋白的代謝異常，恢復人體免疫力，改善微循環，清除氧自由基，調節內分泌，進而抑制微血栓形成和血小板聚集，降低血小板活化程度，穩定頸動脈斑塊，提高耐缺氧能力，增加冠脈血流量，降低冠脈阻力，擴張冠脈，保護缺血再灌注引起心肌損傷[15]。

疏肝化瘀法在預防局部麻醉下血管腔介入術后發生再狹窄中，主要作用機制為：（1）疏肝化瘀法能夠有效防止再狹窄：血管重構的主要特點為血管細胞凋亡，在通過中藥湯治療后，能夠有效減少急慢性血管損傷后的重構，增加血管平滑肌細胞凋亡，從而防止管腔狹窄，達到預防作用[16]；（2）與血管新生有關：疏肝化瘀法能夠改善下肢血供，促進血管新生，釋放EPC，改善下肢缺血癥狀，提高遠期通暢率[17]；（3）通過血管機械性擴張或支架植入操作后，可促使纖維蛋白和血小板在受損內膜表面聚集、粘附，從而生成血栓，隨著時間推移，平滑肌細胞可發生轉化，促使分泌細胞外基質，沉積在血管壁上，從而引發再狹窄，但通過疏肝化瘀法治療后，能夠抑制平滑肌增殖，預防再狹窄發生[18]。