鼓室內注射地塞米松聯合靜脈注射用藥與其他治療方法對突發性感音神經性聾患者療效的回顧性研究

朱雅靜 劉映岐 王天宇 陶綺蕾 劉環海▲ 廖建春

1.上海長征醫院耳鼻喉頭頸外科，上海 200001；2.解放軍空軍軍醫大學，陜西西安 710032

突發性感音神經性聾（sudden sensorineural hearing loss，SSNHL）是72h內突然發生的、原因不明的感音神經性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20dBHL[1]。據報道，ISSNHL的發病率為5～20/100 000[2]。其確切病因仍不明確，僅10%的患者可明確具體病因[3-4]。當今關于ISSNHL的病因有多種說法，包括耳蝸病毒感染、血管原因（血栓、血管痙攣、栓塞）、自身免疫性疾病和耳蝸膜異常等，其中病毒性疾病和血管原因占首位。特發性突發性感音神經性聾是一種耳科急癥，確診后盡早治療，認為對該病的預后越好。治療選擇包括全身應用類固醇、血液流變學治療（包括血液稀釋、改善血液流動度以及降低黏稠度/纖維蛋白原，具體藥物有銀杏葉提取物、巴曲酶等）、營養神經藥物（如甲鈷胺、神經營養因子等）、高壓氧治療等治療。20世紀80年代開始，越來越多的臨床研究使用鼓室內（IT）類固醇注射治療不同的內耳疾病。Silverstein等[5]于1996年首次報告IT類固醇治療特發性突發性感音神經性聾 （ISSNHL）。最近有報道稱，IT是一種可治療不同耳部疾病的方法，如面癱、漿液性中耳炎和良性陣發性位置性眩暈[6-8]。因此，本研究旨在對常規全身靜脈給藥、單純鼓室內注射地塞米松、靜脈注射與鼓室內注射地塞米松聯合應用對不同分型的突聾患者進行療效觀察，從而確定最有效的治療模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，對2017年1月～2019年9月在我院診斷SSNHL的245例患者進行臨床數據的收集并進行統計學分析。所有入選者為發病至就診時間5h～2周的突發性感音神經性聾患者，均接受純音測聽、聲導抗等聲學檢查，并嚴格參照突發性聾診斷和治療指南（2015）入組，根據聽力損失累及的頻率和程度，分為：高頻下降型、低頻下降型、平坦下降型和全聾型（含極重度聾）[1]。按純音測聽聽力損失的嚴重性分為：輕度（26～40dB）、中 度（41～ 55dB）、中 重 度（56～ 70dB）、重 度（71～90dB）和極重度（＞91dB）。排除標準：（1）耳科手術史、近期使用耳毒性藥物、先天性內耳畸形、惡性腫瘤放化療史、存在急性或慢性中耳炎、顳骨骨折以及可解釋聽力喪失的其他神經耳科疾病的病例；（2）因任何原因停止治療且未接受定期聽力學隨訪的患者；（3）偽聾、資料收集不全者，對治療藥物過敏者。

1.2 分組標準及方法

本研究共納入了245例突發性感音神經性聾患者，其中男116例，女129例；年齡18～88歲；左耳116例，右耳97例，雙側32例；其中伴耳鳴者203例，伴耳脹滿感者47例，伴眩暈者13例；其中高頻下降73例，低頻下降型25例，平坦下降型116例，全聾型31例；并且按嚴重程度分，輕度65例，中度33例，中重度70例，重度53例，極重度24例。所有患者按照治療方法分為三組。（1）常規靜脈給藥組。完善入院后常規檢查（包括血常規、肝腎功能、電解質、血脂、凝血常規等），之后靜脈給予前列地爾、銀杏葉提取物注射液、丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、甲鈷胺注射液、地塞米松注射液（地塞米松注射液初始10mg，連續3d，后降至5mg，連續3d，繼續降至2.5mg，連續3d后停藥）等改善微循環、擴血管、營養神經、激素沖擊等治療，每日1次，14d為1個療程，1個療程結束后復查純音測聽結果，判斷治療前后療效。（2）單純鼓室內注射組：鼓室內注射地塞米松5mg/mL，2d 1次，14d為1個療程，1個療程結束后復查純音測聽結果，判斷治療前后療效。鼓室內給藥方法如下：患者接受治療時取仰臥位，準備穿刺針，在鼓室前下象限進行穿刺，穿刺后給予地塞米松5mg/mL鼓室內注射。在該操作過程中，指導患者避免吞咽并保持頭部傾斜45°朝向健側30min。該操作均由訓練有素的耳科醫生執行。（3）聯合用藥組：常規靜脈注射與鼓室內注射地塞米松聯合應用。

1.3 療效評定標準

14d后根據突發性聾診斷和治療指南（2015）將療效分為：治愈（即受損頻率聽力恢復至正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平）、顯效（即受損頻率聽力平均提高30dB以上）、有效（即受損頻率聽力平均提高15～30dB）、無效（即受損頻率聽力平均提高不足15dB）。

1.4 統計學處理

應用SPSS19.0統計軟件對數據進行分析，計量資料的比較采用方差分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較

常規靜脈給藥、單純鼓室內注射地塞米松、靜脈注射與鼓室內注射地塞米松聯合應用中患者的性別、年齡、伴隨癥狀、患病側別、分型及嚴重程度比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 三組療效比較

三組有效率比較差異有統計學意義（χ2=38.885，P＜0.05），聯合用藥組有效率為90.29%明顯高于常規靜脈給藥組的71.67%及單純鼓室內注射組的48.78%。靜脈注射與鼓室內注射地塞米松聯合應用治療突聾的有效率高于單純靜脈給藥或單純鼓室內注射。見表2。

2.3 三組間不同類型患者療效比較

進一步將不同分型的突聾患者有效率在各組間進行比較，顯示高頻下降型與平坦型患者的療效有效率在各組間差異有統計學意義（χ2=17.006，P＜0.05；χ2=14.086，P＜0.05），聯合用藥組有效率高于常規靜脈給藥組及單純鼓室內注射組；而低頻下降型與全聾型患者的療效有效率在各組間差異無統計學意義（P＞0.05），在高頻下降型與平坦型的突聾患者治療中，靜脈注射與鼓室內注射地塞米松聯合應用的有效率高于單純靜脈給藥或單純鼓室內注射。見表3。

表1 三組一般資料比較

表2 三組療效比較

表3 三組間不同分型突聾患者的有效率比較[n（%）]

3 討論

3.1 突發性感音神經性聾及其治療情況

SSNHL作為一種常見的耳科急癥，對精神健康和生活質量有重大影響，而其治療效果及預后目前卻尚不理想。SSNHL系在72h或更短時間內迅速發生，并且常伴其他相關癥狀，如耳鳴、眩暈和聽覺過敏，會導致患者極度焦慮[9]。據報道，只有一小部分患者會因ISSNHL的治療將聽力恢復到正常水平[10]，而不能治愈的患者將忍受無法恢復的聽力，甚至很大程度上提高了導致焦慮和抑郁的風險[11]。國內突發性聾多中心臨床研究顯示，不同聽力曲線分型的預后有顯著差異，其中以低頻下降型預后最好，平坦型次之，高頻下降型和全聾型預后較差[12]。目前，對于ISSNHL有多種治療方案，包括全身用類固醇激素、利尿劑、血管擴張劑；鼓室注射類固醇激素；高壓氧輔助治療等[13]。然而，特發性SSNHL的最佳治療方案仍然存在爭議[14]。因此，有必要確定以往研究治療方案的相對益處和危害，以及確定可用治療的優先順序，并為未來的研究確定考慮因素。

3.2 對不同治療方法的探討

目前ISSNHL的發病機制尚不清楚。盡管提出了血管損傷、迷路炎癥和耳蝸神經紊亂等假說，聽覺生理研究表明，來自蝸底的神經纖維居于耳蝸神經的外周，高頻感受區位于蝸底，低頻感受區位于蝸頂，缺血、缺氧后高頻聽力易受損，而在治療中聽力先從低頻開始恢復，而高頻聽力難恢復[15]。膜迷路積水也可能是低中頻聽力下降的原因之一。但基于這些假說的改善循環和神經營養治療在提高療效方面證據不足，另一方面，Wilson等[16]首次報道類固醇治療對ISSNHL的治療起到了積極作用。因此，全身使用類固醇在ISSNHL中一直被認為是最有效、廣泛的治療方法。然而，有相當數量的患者對類固醇沒有反應或者全身用藥產生了無法接受的副作用。有研究[17]指出，全身給藥可能造成糖尿病患者的血糖難以調節，還可能增加非糖尿病患者發生糖尿病的風險。Fukui等[18]發現148例40歲以上ISSNHL患者中有6.2%（24例）的患者伴有糖尿病；李琦等[19]通過統計該醫院4年收治的186例ISSNHL患者，發現其中8.1%（15例）的患者伴有2型糖尿病。因此，為減少全身類固醇激素用量，研究其他有效的治療方法成為了眾學者關注的熱點，如Shirwany等[20]提出經鼓室應用類固醇對內耳未發現損害，內耳血流量增加可能與類固醇激素在內耳發揮的藥理作用有關。

鼓室內（IT）注射是一種微創操作，可在門診進行，無需術前用藥，這種技術通常患者耐受性良好。IT類固醇注射屬于局部用藥，不會發生使用全身性類固醇可能引起的一些嚴重并發癥，如葡萄糖耐受不良、肝功能障礙、庫欣病、痤瘡、胃腸道不良反應、張力過高、免疫抑制和股骨頭缺血性壞死等[21]。此外，這種方法允許高濃度的藥物進入內耳，這是全身給藥不可能做到的。通常不會觀察到與IT類固醇注射相關的嚴重并發癥[22]。因此，本回顧性研究將常規靜脈給藥、單純鼓室內注射、聯合用藥這3個治療組進行治療前后聽力的對比，發現聯合治療對ISSNHL的療效比常規靜脈給藥和單純鼓室內注射對ISSNHL的療效更加明顯，聯合治療在恢復率方面也顯示出優勢[23-24]，并且未發現有全身使用類固醇激素時出現的并發癥，這可以為進一步研究在聯合用藥時減少全身類固醇激素的用量的相關研究奠定基礎，從而可以盡可能減少全身用藥帶來的并發癥，在安全的情況下，保證療效。

除了鼓室注射外，高壓氧治療也成為近年來治療ISSNHL的重要方法之一。其作用可改善患者內耳的血氧供應，減少內耳水腫，增加內耳循環，從而激活耳蝸內毛細血管的活性，增加內耳壓力的作用[25]。有研究報道，采用高壓氧聯合藥物治療效果優于單用藥物治療或單用高壓氧治療，聯合藥物可為激素或抗氧化藥物等[26-27]。也有研究[28]報道，高壓氧結合類固醇治療對突發性耳聾具有顯著的額外療效。因此我們可以以此作為依據，可進一步將靜脈與鼓室注射聯合用藥并輔助結合高壓氧進行綜合治療，進一步驗證是否能達到更好的療效。

3.3 總結及展望

綜上所述，本研究顯示靜脈注射與鼓室內注射地塞米松聯合能夠提高突聾患者治愈率，尤其對高頻下降型及平坦型則兩種預后欠佳的類型的治療效果較好；本研究的意義在于為臨床上對ISSNHL患者的治療提供一些可參考的治療方向，但本研究也存在一定的局限性，如病例數相對較少、未進行進一步分型治療研究及長期隨訪情況未知等情況，需進一步完善研究。