急救護(hù)理路徑圖結(jié)合案例分析演練在急診科護(hù)士中的應(yīng)用研究

孟穎 曹娜娜

(1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第967醫(yī)院急診科，遼寧 大連 116021；2.陜西省榆林市星元醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

案例教學(xué)法是指運(yùn)用基于案例的方法使學(xué)生參與到特殊情景下、真實(shí)世界中的案例討論中[1]，其精髓在于最大程度地“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念[2]。急救護(hù)理是一門應(yīng)用性、實(shí)踐性較強(qiáng)的臨床學(xué)科[3]，其中覆含了大量的急救理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技能，這也對(duì)急診科護(hù)士提出了比普通科室護(hù)士更高的能力素質(zhì)要求。有研究[4]提出，急診科年輕護(hù)士在工作1～5年都處在一個(gè)知識(shí)與臨床能力的磨合期；這個(gè)時(shí)期，年輕護(hù)士在臨床工作中還存在理論知識(shí)、實(shí)踐操作、臨床應(yīng)急能力等眾多方面的不足，所學(xué)知識(shí)與臨床應(yīng)用之間需要進(jìn)一步的銜接，進(jìn)而才能達(dá)到一種有效的融合和聯(lián)系。如何讓理論與臨床實(shí)踐達(dá)到有效的融合，使其快速勝任急診科工作是所有急診科護(hù)理管理者凾待解決的問題。鑒此，本研究于2019年3月開始了以急救護(hù)理路徑圖結(jié)合案例分析演練的方式對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行理論與實(shí)踐的培訓(xùn)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2019年3月選取大連市6所三級(jí)甲等醫(yī)院的急診科低年資護(hù)士共120人，將其按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在各醫(yī)院急診科取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書的在職護(hù)士。(2)女性，年齡22～24歲，學(xué)歷均為大專以上。(3)在各醫(yī)院急診科工作時(shí)間均≤3年。(4)知情同意，自愿參與本研究。兩組護(hù)士在年齡、學(xué)歷、入科前急救理論與操作考核成績(jī)等方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組護(hù)士的授課內(nèi)容、理論及實(shí)訓(xùn)學(xué)時(shí)均相同，授課教師均為我院急診科教學(xué)組的非現(xiàn)役文職人員，學(xué)歷本科，職稱主管護(hù)師，在我院急診科工作5年以上并取得院級(jí)帶教資格及專科護(hù)士資格。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的方式進(jìn)行理論知識(shí)授課，之后分組組織護(hù)士進(jìn)行急救技能培訓(xùn)。觀察組將所有的理論知識(shí)制作成脈絡(luò)清晰的急救護(hù)理路徑圖，通過急救護(hù)理路徑圖進(jìn)行理論授課，具體操作如下。

1.2.1急救護(hù)理路徑圖及案例的設(shè)計(jì) 由我院護(hù)理部、急診科護(hù)士長(zhǎng)及急診科所有教學(xué)組人員根據(jù)授課教案設(shè)計(jì)制作急救護(hù)理路徑圖，主要從病情評(píng)估、急救措施兩方面進(jìn)行設(shè)計(jì)。現(xiàn)以心跳、呼吸驟停章節(jié)為例進(jìn)行說明：教師首先介紹心跳、呼吸驟停的定義及病因，將制作好的急救護(hù)理路徑圖展現(xiàn)給護(hù)士，以簡(jiǎn)單直觀的方式逐條講解。護(hù)理案例均依據(jù)我院急診科自2018年10月-2019年3月發(fā)生的真實(shí)病例改編而成，案例內(nèi)容豐富、難度適宜、覆含多項(xiàng)急救護(hù)理措施，可充分調(diào)動(dòng)急診科低年資護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，有助于其急救思維體系的構(gòu)建，按照制定的急救護(hù)理措施進(jìn)行急救，模擬演練還可有效提升其急救操作技能及團(tuán)隊(duì)合作精神。案例舉例：患者，男，70歲，呼吸心跳停止10 min來院。家屬代訴：由120抬下樓時(shí)突然呼吸停止，120氣管插管后急送來我院，既往有腦梗死、糖尿病、高血壓病史。血壓：53/29 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),脈搏：50 次/min，呼吸停止，雙側(cè)瞳孔散大、固定，直徑4 mm，光反射消失，四肢皮膚涼，心音低頓，急查心電圖：下壁心梗，不除外呼吸停止后心肌損傷。案例問題：(1)該患者目前存在哪些護(hù)理問題?(2)應(yīng)采取哪些急救護(hù)理措施?(3)請(qǐng)根據(jù)制定的急救護(hù)理措施進(jìn)行急救模擬演練。具體急救護(hù)理路徑圖，見圖1。

圖1 急救護(hù)理路徑圖

1.2.2演練方案的實(shí)施 將60名護(hù)士分為10組，每組6人，其中組長(zhǎng)1人，組員5人。第1環(huán)節(jié)：各組人員根據(jù)給出的案例進(jìn)行討論分析，提出護(hù)理問題并制定相應(yīng)的急救護(hù)理措施，此環(huán)節(jié)結(jié)束后教師須給予總結(jié)講評(píng)，對(duì)各組提出的護(hù)理問題及制定的急救護(hù)理措施進(jìn)行補(bǔ)充完善，同時(shí)解答各組人員提出的問題，最后統(tǒng)一答案。第2環(huán)節(jié)：各組人員根據(jù)之前制定的急救護(hù)理措施進(jìn)行操作技能練習(xí)，首先個(gè)人要進(jìn)行單向操作技能練習(xí)，如根據(jù)上述案例提出的急救護(hù)理措施包括心電圖、心電監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)輔助呼吸、建立靜脈通路、吸氧等諸多急救操作技能，個(gè)人在熟練完成單向操作技能的基礎(chǔ)之上進(jìn)行急救模擬演練，模擬演練以角色扮演的方式進(jìn)行，組長(zhǎng)首先作為觀察者、組織者和記錄者，其余5人，1人扮演患者，1人扮演醫(yī)生，3人扮演護(hù)士，之后進(jìn)行角色互換，保證組內(nèi)所有人員均能體會(huì)到不同的角色。在經(jīng)過數(shù)次演練后，組內(nèi)所有人員均感自己急救技能較為熟練、配合較為默契后，組長(zhǎng)請(qǐng)教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，教師對(duì)于個(gè)人操作方面的問題當(dāng)場(chǎng)給予指出糾正，避免組內(nèi)其他人員再犯類似的錯(cuò)誤，對(duì)于團(tuán)隊(duì)合作方面的問題則采用集體講解的方法，重點(diǎn)從人員分工和措施安排方面進(jìn)行講解，保證搶救工作有條不紊的開展進(jìn)行。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1學(xué)生評(píng)判性思維能力的評(píng)價(jià) 采用彭美慈等[5]護(hù)理教育專家翻譯和修訂的中文版評(píng)判性思維能力測(cè)量表(Critical thinking disposition i nventory-Chinese version，CTDI-CV)，于課程開始前及課程結(jié)束后對(duì)兩組學(xué)生的評(píng)判性思維能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包含尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度7個(gè)維度，每個(gè)維度含有10 個(gè)條目，每個(gè)條目的回答從“非常贊同”到“非常不贊同”共6個(gè)等級(jí)，負(fù)性條目賦值1～6分，正性條目反向賦分。CTDI-CV 總分為70～420分，210分以下代表負(fù)性評(píng)判性思維傾向，210～279分之間代表評(píng)判性思維傾向性不明，280分及以上代表正性評(píng)判性思維傾向，350分及以上代表具有很強(qiáng)的正性評(píng)判性思維傾向。此量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90，總內(nèi)容效度(CVI)為0.89。

1.3.2自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力量表 采用英國(guó)著名教授Williamson[6]研制，沈王琴等[7]翻譯、修訂的護(hù)理本科生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括學(xué)習(xí)意識(shí)、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)、人際溝通5個(gè)維度，共60個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“不是”至“總是”分別計(jì)1～5分，得分越高表明護(hù)理本科生的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力越強(qiáng)，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.967。

2 結(jié)果

2.1兩組急診科低年資護(hù)士評(píng)判性思維得分比較 見表1。

表1 兩組急診科低年資護(hù)士評(píng)判性思維得分比較 分

2.2兩組急診科低年資護(hù)士自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力得分比較 見表2。

表2 兩組急診科低年資護(hù)士自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力得分比較 分

3 討論

3.1急救護(hù)理路徑圖結(jié)合案例分析演練可提高急診科低年資護(hù)士的評(píng)判性思維能力 批判性思維能力是護(hù)士的核心能力，其能力的高低決定臨床護(hù)理實(shí)踐水平[8-9]，Zuriguel等[10]認(rèn)為護(hù)生將批判性思維能力用于臨床護(hù)理，可在護(hù)理實(shí)踐中促使患者得到最大程度上恢復(fù)。急診科低年資護(hù)士由于年資尚淺，工作經(jīng)驗(yàn)不足，遇到重大搶救時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)慌亂、緊張、能力不足等現(xiàn)象。急救護(hù)理路徑圖以圖表的形式摒棄了傳統(tǒng)教學(xué)授課中繁多的文字，將關(guān)鍵內(nèi)容歸納在一張紙上，其直觀性和簡(jiǎn)潔性可幫助低年資護(hù)士在真實(shí)、復(fù)雜的臨床急救護(hù)理情況中，靈活運(yùn)用已知的知識(shí)和技能，準(zhǔn)確找出護(hù)理問題，明確急救護(hù)理工作的方向和重點(diǎn)，確定急救護(hù)理方案。有文獻(xiàn)[3]表明，引導(dǎo)性反饋使學(xué)生進(jìn)行主動(dòng)思考、自我評(píng)價(jià)，可使學(xué)生評(píng)判性思維能力得到實(shí)際鍛煉。本研究進(jìn)行案例分析后各組人員進(jìn)行角色扮演式的急救模擬演練，通過角色的互換演練，所有人員均能體驗(yàn)到不同角色的心情和需求。團(tuán)隊(duì)人員之間互相溝通協(xié)作，配合默契，教師在此期間起到了引導(dǎo)、糾正、總結(jié)、講評(píng)的作用。由此可見，急救護(hù)理路徑圖結(jié)合案例分析演練可使急診科低年資護(hù)士評(píng)判性思維能力顯著提升。

3.2急救護(hù)理路徑圖結(jié)合案例分析演練可提高急診科低年資護(hù)士的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力 本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力得分高于對(duì)照組(P<0.05)，說明急救護(hù)理路徑圖結(jié)合案例分析演練有助于提高急診科低年資護(hù)士的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力。究其原因，首先急救護(hù)理知識(shí)覆蓋面廣、內(nèi)容繁瑣、理論枯燥，而本研究設(shè)計(jì)的急救護(hù)理路徑圖將所有急危重癥的處理流程以圖表的形式進(jìn)行展示，大大縮短了文字的描述，使復(fù)雜枯燥的理論變得簡(jiǎn)單易懂，能夠幫助低年資護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)掌握急救流程，順利進(jìn)入角色，極大激發(fā)了她們的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)意識(shí)，促使她們由被動(dòng)地學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動(dòng)地學(xué)，學(xué)習(xí)效果大幅提升。其次，通過案例分析，可使急診科低年資護(hù)士置身于實(shí)際的急救護(hù)理環(huán)境中，在對(duì)案例的分析交流過程中，加深了對(duì)疾病知識(shí)點(diǎn)及涉和急救操作的認(rèn)識(shí)，避免了死記硬背的不足，使其能夠在臨床實(shí)踐中把握患者的急救護(hù)理措施，配合醫(yī)生完成各類搶救。有研究[11]表明，富有表現(xiàn)力的展示過程是對(duì)學(xué)生思維、性格、素質(zhì)等方面的創(chuàng)新性開發(fā)與鍛煉。通過角色扮演式的急救模擬演練，低年資護(hù)士可體驗(yàn)到不同角色的心態(tài)和需求，從而在實(shí)際搶救過程中學(xué)會(huì)換位思考，逐漸將人文關(guān)懷理念融入實(shí)際工作。急救模擬演練也可增加人員的團(tuán)隊(duì)意識(shí)，大家在相互配合中能夠發(fā)現(xiàn)同組人員的技術(shù)問題并及時(shí)指出糾正、互相溝通、團(tuán)結(jié)一致，共同克服困難，其業(yè)務(wù)技能、溝通技巧、配合的默契度得到不斷提升。反復(fù)的演練還可有效降低急診科低年資護(hù)士在遇見重大搶救時(shí)的緊張焦慮感，使其能夠配合醫(yī)生有條不紊的完成搶救。理論知識(shí)、思維能力、急救技能、溝通技巧的提高使得她們對(duì)學(xué)習(xí)有了全新的理解和認(rèn)識(shí)，意識(shí)到學(xué)習(xí)并不像她們所想象的那么復(fù)雜、痛苦，只要方法得當(dāng)，學(xué)習(xí)也同樣充滿了挑戰(zhàn)和樂趣。本研究中，觀察組學(xué)習(xí)意識(shí)、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)、人際溝通維度得分均高于對(duì)照組(P<0.05)，又因?yàn)榘咐降姆治觥⒂懻摵图本饶M演練均需組內(nèi)人員的共同配合，溝通協(xié)作，因此人際溝通維度得分高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，急救護(hù)理路徑圖結(jié)合案例分析演練可顯著提高急診科低年資護(hù)士的評(píng)判性思維能力及自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力，提高其綜合急救素質(zhì)，急診科護(hù)理管理者可將其應(yīng)用于科室低年資護(hù)士的培訓(xùn)，幫助其盡快勝任急診科工作。