死亡教育對我國癌癥患者焦慮抑郁及生存質量影響的系統評價

酈杭婷 張峻 王蕓 何桂娟

(浙江中醫藥大學護理學院，浙江 杭州 310053)

美國癌癥學會發布的“2018年全球癌癥統計數據”報告[1]顯示，2018年全球將有大約1 810萬癌癥新發病例，而中國癌癥發病率全球第一，是我國重要的健康問題。在帶病生存期間，癌癥患者由于身體功能下降、精神緊張等原因會產生很多軀體和心理癥狀，其中以焦慮、抑郁最為常見，嚴重影響其生存質量[2]。死亡教育是指通過各種方式向人們介紹死亡相關知識，指導被教育者如何正確認識和對待死亡，從而減輕不良心理狀態，提高生存質量[3]。近年來，死亡教育在全球被廣泛重視，其所屬的臨終關懷領域也得到了長足發展，而國內死亡教育仍處于起步階段，對于其實際應用效果尚未形成公認的結論。隨著相關探索性研究不斷增多，本研究旨在收集所有能獲得全文的關于國內死亡教育應用于癌癥患者的隨機對照試驗(RCT)，采用Cochrane系統評價方法，評價死亡教育對我國癌癥患者焦慮、抑郁及生存質量的干預效果，以期為我國癌癥患者死亡教育的有效實施提供循證依據。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準

1.1.1納入標準 (1)研究類型：已發表的RCT，不受樣本量大小或隨訪時間限制。(2)研究對象：我國確診為癌癥的患者。(3)干預措施：試驗組在對照組的基礎上進行死亡教育，具體包括講解死亡的意義、探討生死關系、進行生命回顧等；對照組進行常規護理。(4)結局指標：主要為焦慮、抑郁及生存質量，其評價工具包括抑郁自評量表(Self-rating depression scale，SDS)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale，SAS)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、簡明心境量表(Profile of mood states，POMS)、生活質量評價量表(Short form 36 questionnaire，SF-36)、癌癥患者生活功能指標量表(Functional living index-cancer，FILC)；歐洲癌癥研究治療組織(European organisation for research and treatment of cancer，EORTC)的生活質量評價量表(EORTC quality of life questionnaire core 30，EORCT QLQ-C30)、腫瘤患者生活質量評分量表等。

1.1.2排除標準 (1)兩組有影響干預效果的因素存在。(2)重復發表的研究。(3)資料數據不完整且聯系作者未獲得原始數據者。

1.2文獻檢索策略 檢索中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、萬方、維普(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、Pubmed、Embase、Cochrane和EBSCO。檢索方式：根據不同數據庫，采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，同時追溯納入文獻的參考文獻。中文檢索詞包括：“死亡教育、生死教育、生命教育、癌、癌癥、腫瘤、隨機、干預”等。英文檢索詞包括：“death education，education of death，life and death education，life education，cancer，carcinoma，tumor，tumour，neoplasm，randomly，randomized，randomized controlled trial，RCT，controlled clinical trial，CCT”等。檢索時限：建庫至2019年7月。

1.3文獻篩選和資料提取 將檢索出的文獻導入EndNoteX8軟件。由2位研究者根據研究目的、納入排除標準分別初步對檢索出的文獻進行獨立篩選，對所有初篩納入的文獻閱讀全文以進行二次篩查，對納入文獻持不同意見時由第3名研究者仲裁。對最終納入的文獻形成文獻提取表格，提取資料包括納入文獻第一作者與發表時間、研究對象來源及病程、樣本量、干預與對照措施、干預實施者、干預時間、結局指標等。

1.4文獻質量評價 根據Cochrane系統評價手冊Version 5.1.0推薦的RCT偏倚風險評估工具[4]，由2名評價員從7個方面對RCT進行質量評價，對每個項目作出“偏倚風險低”“偏倚風險高”“不清楚”的判斷。其內容包括隨機順序的產生，隨機方案分配隱藏，研究對象、干預實施者和結果測評者采取盲法，結果指標數據的完整性，選擇性報告研究結果，其他方面的偏倚來源。如果5個及以上項目評估為低風險，文獻質量為A級；2個以上項目評估為高風險，文獻質量為C級；介于其中的為B級。如果對納入文獻的偏倚風險評價存在分歧，由第3名評價員根據上述標準對文獻質量仲裁，達成共識后決定最終納入還是剔除該文獻。

1.5統計學方法 采用RevMan 5.3統計軟件。若納入研究采用的結果測量工具相同，則采用加權均數差(Weighted mean difference，WMD)及其95%可信區間(Confidence intervals，CI)為效應指標；若結局指標評價工具不同，則選用標準化均數差(Standardized mean difference，SMD)并計算95%CI。采用χ2檢驗分析各研究間的統計學異質性，并結合I2定量判斷異質性大小。若異質性檢驗P>0.1，I2≤50%，認為各研究間具有同質性，選用固定效應模型進行Meta分析；如果P≤0.1，I2>50%，經判斷無臨床異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析；若P≤0.1且無法判斷異質來源，則不進行Meta分析，僅進行描述性分析[5]。當與其他文獻的研究內容、研究方法、結局指標等差異較大時，僅進行描述性分析。Meta分析的檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義，并通過比較不同合并模型及逐一刪除納入研究進行敏感性分析，以判定結果的穩定性[6]。

2 結果

2.1文獻檢索結果 數據庫初檢出相關文獻1 235篇，其中英文667篇，中文568篇，去除重復文獻211篇，通過閱讀題目和摘要初步排除研究類型、研究對象、干預措施明顯不符合納入標準的文獻971篇，閱讀全文復篩，排除非RCT、研究對象不符、研究內容不符、未提供結局指標數據的文獻46篇，最終納入7篇[7-13]。文獻篩選流程，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入研究的基本特征及質量評價 納入的7篇文獻[7-13]，均為中文文獻，共納入775例患者，其中試驗組381例，對照組394例，納入研究的基本特征，見表1。隨機順序的產生上，因4項研究[7,8,10,13]僅報道了“隨機”二字，評價為不清楚；其余3項[9,11,12]均使用隨機數字表法進行分組，評價為偏倚風險低。隨機方案分配隱藏方面，7項研究均未報道，評價為不清楚。對研究對象及干預實施者施盲方面，7項研究均需要干預者直接對患者進行死亡教育干預，因此無法做到盲法，評價為高偏倚。對結果測評者施盲方面，7項研究均未報道，評價為不清楚。在結果數據的完整性、選擇性報告研究結果以及其他偏倚上，7項研究均符合“偏倚風險低”的標準，7項研究的文獻質量評價結果均為B級。納入研究的質量評價，見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質量評價

2.3系統評價結果

2.3.1死亡教育對癌癥患者焦慮的影響 有6項研究[7-11,13]評價了死亡教育對癌癥患者焦慮的影響，其中3項[8-10]采用SAS，2項[11,13]采用POMS，共納入575例患者。鑒于評估焦慮所用量表不同，使用SMD將研究結果標準化。異質性檢驗結果為P<0.01，I2=91%，各研究間存在異質性，排除臨床異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：死亡教育組焦慮的改善優于對照組，差異有統計學意義，SMD=-1.64，95%CI(-2.28，-1.00)，P<0.01。進一步按照焦慮評價量表的不同進行亞組分析：3項研究[8-10]采用SAS，隨機效應模型合并分析結果顯示：死亡教育組焦慮的改善優于對照組，差異有統計學意義，SMD=-2.08，95%CI(-2.83，-1.32)，P<0.01，在該亞組中，去除郎曉慧[9]的研究后，I2從86%下降至0%，兩組比較差異有統計學意義，SMD=-2.46，95%CI(-2.81，-2.11)，P<0.01，與Meta分析結果一致，對結果不造成影響；2個研究[11,13]采用POMS，隨機效應模型合并分析結果顯示：死亡教育組焦慮的改善優于對照組，差異有統計學意義，SMD=-1.04，95%CI(-1.30，-0.78)，P<0.01，見圖2。研究[7]采用HAMA判斷患者是否發生焦慮，以分數≥7分表示有焦慮，通過比較焦慮的發生率來評價死亡教育對癌癥患者焦慮的影響，無法與其他研究合并后進行Meta分析，故僅進行描述性分析：在預死亡階段肺癌患者的姑息護理中應用系統化死亡教育，試驗組焦慮的發生率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

圖2 死亡教育對癌癥患者焦慮影響的Meta分析

2.3.2死亡教育對癌癥患者抑郁的影響 有6項研究[7-11,13]評價了死亡教育對癌癥患者抑郁的影響，其中3項研究[8-10]采用SDS，2項研究[11,13]采用POMS，共納入575例患者。鑒于評估抑郁所用量表不同，使用SMD將研究結果標準化。異質性檢驗結果為P<0.01，I2=95%，各研究間存在異質性，排除臨床異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：死亡教育組抑郁的改善優于對照組，差異有統計學意義，SMD=-1.65，95%CI(-2.57，-0.73)，P<0.01。進一步按照抑郁評價量表的不同進行亞組分析：3個研究[8-10]采用SDS，隨機效應模型合并分析結果顯示：死亡教育組抑郁的改善優于對照組，差異有統計學意義，SMD=-2.26，95%CI(-3.68，-0.85)，P<0.01；2項研究[11,13]采用POMS，隨機效應模型合并分析結果顯示：死亡教育組抑郁的改善優于對照組，差異有統計學意義，SMD=-0.77，95%CI(-1.02，-0.52)，P<0.01，見圖3。研究[7]采用HAMD判斷患者是否發生抑郁，以分數≥7分表示有抑郁，通過比較抑郁的發生率來評價死亡教育對癌癥患者抑郁的影響，無法與其他研究合并后進行Meta分析，故僅進行描述性分析：在預死亡階段肺癌患者的姑息護理中應用系統化死亡教育，試驗組抑郁的發生率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3.3死亡教育對癌癥患者生存質量的影響 納入的7篇文獻[7-13]均將生存質量作為干預效果的評價指標之一。共運用4種評價工具，其中5項研究[8-10,12-13]分別采用EORCT QLQ-C30和SF-36評價死亡教育對癌癥患者生存質量的影響，得分越高表明生存質量越好，共納入631例患者。鑒于評估生存質量所用量表不同，使用SMD將研究結果標準化。異質性檢驗結果為P<0.01，I2=85%，各研究間存在異質性，排除臨床異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：死亡教育能夠提高癌癥患者的生存質量，差異有統計學意義，SMD=1.19，95%CI(0.74，1.63)，P<0.01。進一步按照生存質量評價量表的不同進行亞組分析：2個研究[8,10]采用SF-36，隨機效應模型合并分析結果顯示：死亡教育組生存質量的改善優于對照組，差異有統計學意義，SMD=1.61，95%CI(0.67，2.55)，P<0.01；3個研究[9,12-13]采用EORCT QLQ-C30，隨機效應模型合并分析結果顯示：死亡教育組生存質量的改善優于對照組，差異有統計學意義，SMD=0.92，95%CI(0.52，1.31)，P<0.01，在該亞組中，去除郎曉慧[9]的研究后，I2從71%下降至0%，兩組比較差異有統計學意義，SMD=0.74，95%CI(0.51，0.97)，P<0.01，與Meta分析結果一致，對結果不造成影響，見圖4。除上述5個研究外，1項研究[7]使用的FILC為得分越低表明生存質量越好，另1項研究[11]使用腫瘤患者生活質量評分量表，但僅提供各維度得分，未對量表總分進行描述，故對該2項研究進行描述性分析：死亡教育對提高癌癥患者的生存質量有積極作用，試驗組與對照組得分差異均有統計學意義(P<0.05)。

圖3 死亡教育對癌癥患者抑郁影響的Meta分析

2.4敏感性分析 為確保本次研究合并結果的可信性，采用比較不同合并模型以及將各結局指標的研究逐個剔除后所得合并效應量間的差異行敏感性分析，結果顯示合并結果并無明顯變化，提示Meta分析結果基本穩健。

圖4 死亡教育對癌癥患者生存質量影響的Meta分析

3 討論

3.1死亡教育對我國癌癥患者焦慮、抑郁的影響 我國大眾受傳統儒家思想的影響，忌諱談死，一直強調生的意義，重在樹立生命價值論，而對癌癥患者來說，樹立正確的死亡觀，建立正確的認知和態度才能更好地接受死亡，有尊嚴地走完人生的最后一程[14]。根據不同國家和地區對不同分期癌癥患者的調查顯示，嚴重心理痛苦的發生率為20%～52%[15-16]，不同類型的癌癥患者情緒障礙發生率為30%～40%[17]，且隨著病情的惡化和治療的進展，其焦慮、抑郁水平顯著增加。這些負性情緒會對癌癥患者產生明顯的負面影響，包括降低治療效果、延長住院時間、降低患者依從性、自我照護能力及生存質量等，還會使患者的生存時間縮短10%～20%[18]。在死亡教育過程中，醫護人員通過與患者溝通，讓患者理解醫學的局限和可能，指導患者以科學、合理、辨證的觀點看待死亡，引導患者人生回顧，尋找人生的意義，有助于緩解患者的負性情緒。基于7篇質量中等的RCT，本文結果提示：通過對癌癥患者實施死亡教育可以緩解患者的焦慮、抑郁情緒，降低發生率。

3.2死亡教育對我國癌癥患者生存質量的影響 在生存質量方面，本文結果提示：通過對癌癥患者實施死亡教育可以提高患者的生存質量，與Wang等[19]癌癥晚期患者進行生命回顧干預的系統評價結果一致。隨著醫學生物模式向生物-心理-社會模式轉變，癌癥患者生存質量的評價是臨床研究的重點指標之一[20]。癌癥患者由于承受著多方面的壓力，生存質量處于中等或偏下水平[21]，死亡教育在對患者心理狀況起積極作用的同時，通過預立醫療指示、家屬教育等方法有助于減少不必要的醫療干預、提高社會支持水平，對提高癌癥患者的生存質量也具有重要意義。

3.3本研究的局限性 (1)僅納入7篇局限于醫院癌癥患者的中文文獻，系統評價的規模及方法學受限，且無法繪制漏斗圖，有存在發表偏倚的可能。(2)納入研究質量偏低，大部分研究未描述隨機分配方案的隱藏及盲法的實施，且研究對象及干預實施者的盲法難以實現，因此干預組結局指標的理想變化可能是參與者和研究人員霍桑效應的結果，從而影響本系統評價的可信度。(3)由于目前死亡教育還沒有明確的定義，其表現形式不同，本次系統評價納入的研究在病種、干預內容、介入時間、持續時間及評價時間等方面具有模糊性和差異性，可能是存在較大異質性的原因，對合并結果造成一定影響，因此，所得結論有待于用更高質量的研究來證實。

3.4我國癌癥患者死亡教育的啟示和展望 我國死亡教育直到20世紀80年代才被學術界關注，并且發展比較緩慢，至今仍然缺乏多中心、大樣本、高質量的RCT，這啟示我們：(1)死亡教育在以美國為首的西方多國以及日本、韓國等已形成較為成熟的學科體系，人群普及度高，而國內忌談死亡的文化背景使得死亡教育缺乏廣泛的社會支持和專業系統的教育模式，并且其實施者主要是腫瘤科護士，往往缺乏專業培訓，承擔著繁重的臨床工作，可能會在一定程度上影響切實操作和干預效果。因此，探索出一條具有中國特色的死亡教育模式和完善的評價體系，加強死亡教育的全民參與度和多學科協作尤為重要。(2)本次納入文獻的研究對象基本處于疾病晚期或預死亡階段，顯然，晚期癌癥患者身體和精神狀況處于不斷惡化的狀態，其焦慮、抑郁及生存質量的改善是一個長期的過程，而本研究結果并不支持死亡教育的長期效果，因此，應形成連續性的干預模式，提早介入時間，將死亡教育貫穿疾病治療的全過程，并進行遠期干預效果評價的隨訪設計。(3)除考慮研究結果的臨床實踐指導意義，進一步對不同病種、干預內容、介入時間、持續時間及評價時間等因素進行專項研究以外，未來還有必要從衛生經濟學角度探究死亡教育在成本效益方面的優勢。(4)2019年2月，國家衛生健康委員會發布“國家衛生健康委辦公廳關于開展‘互聯網+護理服務’試點工作的通知”[22]，要求重點對終末期患者等行動不便的人群提供健康教育、安寧療護等方面的護理服務，為死亡教育依托互聯網進社區、進家庭迎來了春天，這將成為下一步研究的目標。

綜上所述，死亡教育作為姑息護理的重要組成部分，可以改變癌癥患者對死亡的態度，由對死亡懷有的焦慮、抑郁、不可預知感，轉變為客觀、正面的認識，用較為積極的心態面對死亡，發展與增進處理死亡相關事件的能力和技能，提高生存質量。但目前我國死亡教育僅限于經驗性嘗試或實驗行為，區域特異性不明顯，研究結論有待進一步驗證完善。