我國住院患者身體約束管理現狀分析

景孟娟 閆凡 宋葆云 李黎明

(河南省人民醫院，河南 鄭州 450003)

身體約束是指通過物理或機械性設備、材料或工具，以達到限制患者自由活動或阻止患者上肢接近自己身體的目的，常被用于保護患者安全、防止意外事件的輔助性醫療護理措施[1-3]。然而，越來越多的研究發現，過度身體約束或不恰當的身體約束將招致更為嚴重的不良后果，如煩躁、焦慮和恐懼等不良情緒反應[4]，神經損傷、皮下瘀斑和皮膚損傷等身體傷害[5-7]。且身體約束并不能降低非計劃拔管率[7-8]，這使人們對身體約束提出了更多質疑。有研究[9]證實，規范化的身體約束管理能夠提高醫囑開具比例及正確率、降低身體約束率，同時不增加非計劃拔管事件的發生。由于我國目前尚無統一的住院患者身體約束實施標準或指南，缺乏切實可行的管理體系，以及對身體約束重點環節的監管，導致住院患者身體約束率普遍較高[8,10]。鑒此，本研究通過對二、三級醫院護理單元進行調查，以了解我國住院患者身體約束管理現狀，旨在為我國住院患者身體約束護理實踐標準的制定提供依據，進而規范住院患者身體約束的護理實踐。

1 對象與方法

1.1研究對象 于2019年1月6-10日進行數據收集，全國共12個省份、21 152名臨床護士參與此次調查，其中護士長2 408人完成了住院患者身體約束管理現狀部分的調查。本研究排除鄉鎮衛生院、社區醫院等醫療單位，并排除手術室、兒科、精神科等科室。為確保每個護理單元僅1名護士長填寫問卷，通過地區、醫院、科室等信息進行匹配，采用SPSS隨機選擇個案保留其中1份問卷，最終共有2 021名護士長納入分析。研究對象篩選流程圖，見圖1。

圖1 研究對象篩選流程圖

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1一般資料調查表 自制一般資料調查表，包括性別、年齡、文化程度、職稱、職務、聘用形式、參加工作年限，所在醫院類別、等級，所在科室類別等。

1.2.1.2臨床護士對住院患者身體約束現狀調查問卷 在大量查閱國內外相關文獻及指南[12-15]的基礎上自行設計，并經多名臨床專家審閱討論后定稿。該問卷對住院患者身體約束評估管理現況(身體約束前是否評估、是否使用評估工具、評估實施者)、住院患者身體約束告知的管理現狀(身體約束前是否告知、是否簽署書面知情同意書、告知實施者)、住院患者身體約束實施的管理現狀(身體約束醫囑、身體約束工具分類、身體約束護理記錄)、住院患者身體約束質量管理體系現狀(身體約束流程、身體約束質量評價標準、是否納入護理質量檢測指標)4方面問題進行調查。

1.2.2資料收集方法 本研究采用問卷星軟件發放和回收電子問卷，并采用統一性指導語說明填寫要求，由護士長填寫，并將問卷連接逐級發送臨床護理人員進行填寫，問卷不顯示個人姓名及單位名稱。與傳統問卷調查方式相比，在線問卷大大延伸了數據來源范圍，且避免了現場調查所引起的報告偏倚，確保了答卷數據的真實性。通過后臺篩選，選擇職務為“護士長”的調查問卷進行分析。

1.2.3質量控制 為保證答卷的有效性，對每個問題進行設置(如邏輯錯誤提醒)。同時進行問卷設置，即同一個IP地址、同一臺電腦、同一用戶名都只能填寫一次。數據整理階段，通過系統自動篩選和進一步的人工排查，刪除填寫問卷時間小于最低限制者，并由陷阱題規則排除隨意填寫者，從而確保了數據的完整性和有效性。

1.3統計學方法 采用SPSS 25.0進行數據整理及分析。該研究均為計數資料，采用頻數、百分率進行統計描述，組間比較采用χ2檢驗。檢驗標準α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1研究對象的一般資料 共調查2 021名研究對象，其中女2 001名(99.0%)，男20名(1.0%)，來自綜合醫院1 888人(93.4%)，三級醫院護理管理者1 377名(68.1%)，二級醫院644名(31.9%)，調查對象一般資料，見表1。

表1 調查對象的一般資料(n=2 021)

2.2住院患者身體約束評估的管理現狀 本研究結果顯示，有1 896(93.8%)個護理單元規定在住院患者身體約束前進行評估，其中1 132(59.7%)個護理單元使用約束評估工具，835(44.0%)個護理單元評估實施者為護士，1 048(55.3%)個護理單元為醫生和護士共同評估。除評估實施者在不同科室間差異有統計學意義(χ2=35.957，P<0.001)外，其余各變量在醫院類別、醫院級別、科室類別的組間比較均無統計學意義。見表2。

表2 住院患者身體約束評估的管理現狀 n(%)

2.3住院患者身體約束告知的管理現狀 被調查的護理單元中有1 973(97.6%)個護理單元在身體約束前有執行告知的要求，其中1 609(81.6%)個護理單元規定簽署書面知情同意書，939(47.6%)個護理單元的告知實施者為護士。進一步分析可知，三級醫院身體約束告知、簽署書面知情同意書情況較二級醫院好，差異有統計學意義(P<0.05)。不同科室間簽署書面知情同意書及告知執行者差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 住院患者身體約束告知的管理現狀 n(%)

2.4住院患者身體約束實施的管理現狀 在身體約束實施過程中，1 168(57.8%)個護理單元要求開具身體約束醫囑，其中綜合醫院高于專科醫院(P=0.048)；1 120(55.4%)個護理單元規定使用專用約束工具，三級醫院專用約束工具的使用率高于二級醫院(P<0.001)；1 793(88.7%)個護理單元有身體約束護理記錄，其中綜合醫院、三級醫院對約束記錄的管理現狀分別好于專科醫院和二級醫院。見表4。

表4 住院患者身體約束實施的管理現狀

2.5住院患者身體約束質量管理體系現狀 本研究結果顯示，有身體約束流程、身體約束質量評價標準的護理單元分別為1 404(69.5%)個和1 131(56.0%)個，其三級醫院所占比例均顯著高于二級醫院(P<0.05)；有1 191(58.9%)個護理單元將身體約束納入護理質量檢測指標體系中，不同醫院級別間比較差異有統計學意義(P<0.001)；3項指標在不同科室間差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 住院患者身體約束質量管理體系現狀

3 討論

3.1我國住院患者身體約束管理現狀不容樂觀 2016年“住院患者身體約束率”被我國護理質量控制中心列入《護理敏感質量指標實用手冊》[11]，首次將其作為衡量護理服務質量指標之一，旨在從管理層面規范對身體約束的臨床實踐。本調查結果顯示，我國二、三級醫院在住院患者身體約束管理中對評估率、告知率的規定雖然已在90%以上，但仍未達到全覆蓋，而書面知情同意書簽署率、約束醫囑開具率及專用約束工具使用率的規定仍然較低。護理管理現狀能直接反應護理操作的執行現狀，本研究從管理的角度解釋了目前我國臨床身體約束存在問題的根本原因之一。有調查[10,12-13]結果表明，臨床身體約束執行中，書面知情同意書簽署率、約束醫囑開具率及專用約束工具使用率均較低。另一方面，通過規范護理管理行為能夠提高臨床護理質量。馮志仙等[9]將規范化身體約束管理應用于ICU患者中，并取得良好效果，結果顯示通過規范化身體約束管理，可明顯減低ICU患者身體約束率，減少患者因約束引起的傷害，又能確保患者安全。本研究結果提示，我國住院患者身體約束護理實踐中仍存在諸多問題，此項護理實踐丞待規范，護理管理者應針對暴露的問題做出積極改進，加強關于身體約束的管理工作，實施各環節的監管，切實維護患者利益，改善身體約束的實施現狀。

3.2我國住院患者身體約束質量管理體系尚不完善 健全的身體約束的質量管理體系應包括建立規范化的約束流程，質量控制與評價等。身體約束質量管理體系現狀調查結果顯示，僅有69.5%的科室有身體約束流程，56.0%的科室有身體約束質量評價標準，不足60%的科室將身體約束作為護理質量檢測指標。于思淼等[14]指出，建立健全身體約束的質量管理體系，建立切實可行的身體約束質量評價體系，明確其護理實踐中重點環節監測指標，可減少身體約束實施過程中的不規范操作。護理管理者應建立健全身體約束護理質量管理體系，有利于管理人員及時發現護理實踐操作中存在的問題或潛在風險因素，并針對具體問題加以改進，進一步提升科室管理水平與工作質量。

3.3應加強二級醫院住院患者身體約束的管理 身體約束前告知、簽署書面知情同意書、使用專用身體工具、護理記錄，以及身體約束管理體系等多項指標均顯示，我國二級醫院對身體約束的管理現狀較三級醫院差(P<0.05)。這可能由于二級醫院受管理信息、教育信息等資源的局限，接觸有關住院患者身體約束先進的管理理念、臨床實踐等機會較少。目前國內有關院住院患者身體約束的研究也多集中于三級醫院，對二級及以下醫療機構的現狀鮮有報道，這也間接導致對二級醫院住院患者身體約束管理現狀的忽視。提示二級醫院護理者應加強科室對患者身體約束的管理，可通過拓展學習渠道、增加教育資源等途徑獲取國內外先進的患者身體約束的管理理念，建立質量管理體系，規范化落實臨床實踐。

綜上所述，雖然我國我國二、三級醫院在住院患者身體約束管理中，約束評估、告知及實施過程的管理現狀不容樂觀，質量管理體系尚不完善，其中二級醫院尤為突出。制定我國統一的住院患者身體約束護理實踐標準勢在必行，各個醫院應據此制定切實可行的身體約束管理體系，以加強對身體約束重點環節的監管，確保患者安全。