延續(xù)性護(hù)理在維持性血液透析病人中的應(yīng)用

王 慧，姚苗苗，王金環(huán)，朱玲玲

（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心,北京100700）

目前，腎衰竭發(fā)病率越來越高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，歐洲每100 萬人中約有135 人發(fā)生腎衰竭；巴西每100 萬人中約有518 人發(fā)展至終末期腎衰竭；中國每100 萬人中約有100 人發(fā)生終末期腎病[1]。維持性血液透析是終末期腎臟病病人的主要替代治療手段，但其長期治療，可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)高磷血癥、高鉀血癥、心血管疾病等并發(fā)癥，增加病人痛苦。延續(xù)性護(hù)理是指除在醫(yī)院護(hù)理外，還要為病人提供院外優(yōu)質(zhì)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。維持性血液透析病人除透析時(shí)間在醫(yī)院，透析間期均在醫(yī)院外，因此，對(duì)維持性血液透析病人實(shí)施延續(xù)性護(hù)理非常必要。本研究選擇2019 年6 月1 日—2020 年1 月31 日在我院接受維持性血液透析的95 例病人為研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，并對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年6 月1 日—2020 年1 月31 日在我院接受維持性血液透析的95 例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲; ②接受血液透析；③簽署知情同意書，自愿加入該臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差；②不能配合本研究；③存在癡呆或其他精神認(rèn)知障礙等不能配合完成評(píng)估的情況。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組45 例和試驗(yàn)組50 例。對(duì)照組：男28 例，女17 例；年齡(65.28±5.97）歲；病程2～18（9.14±0.51）年。試 驗(yàn) 組：男32 例，女18 例；年 齡（65.26±5.95）歲；病程2～19（9.54±0.62）年。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 對(duì)照組干預(yù)方法 給予常規(guī)護(hù)理措施，如透析中給予病人生命體征監(jiān)測等。

1.3 試驗(yàn)組干預(yù)方法 給予延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。

1.3.1 組建延續(xù)性護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì) 根據(jù)現(xiàn)有條件，經(jīng)過研究者與專家討論后，提出實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的護(hù)士應(yīng)具備的條件：①本科及以上學(xué)歷；②護(hù)理教育專業(yè)；③具有5 年以上血液凈化中心工作經(jīng)驗(yàn)及3 年以上責(zé)任護(hù)士工作經(jīng)歷；④具有良好的溝通及表達(dá)能力。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)最終選取2 名主管護(hù)師、4 名護(hù)師。由研究者對(duì)選取的護(hù)士進(jìn)行全面培訓(xùn)并考核[2]，培訓(xùn)重點(diǎn)為延續(xù)性護(hù)理管理案例分析、與病人進(jìn)行良好溝通的方法、常見心理問題等；培訓(xùn)結(jié)束后由研究者對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論知識(shí)考核與模擬病例考核[3]。

1.3.2 實(shí)施延續(xù)性護(hù)理

1.3.2.1 在科內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估及健康教育強(qiáng)化 根據(jù)病人原發(fā)病及入院前資料，對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，制訂個(gè)性化透析方案；病人透析間期對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)化宣教，內(nèi)容包括透析相關(guān)知識(shí)、口服藥使用方法、并發(fā)癥、改變不良生活習(xí)慣（如制訂戒煙和體重管理計(jì)劃）等[4-6]。

1.3.2.2 對(duì)接社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 透析結(jié)束由病區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)告知病人對(duì)接基層醫(yī)療單位的名稱和位置、家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士姓名及聯(lián)系方式，由透析中心專科醫(yī)生在透析治療單寫明該病人的透析情況及透析間期注意事項(xiàng)，病區(qū)護(hù)士拍照后通過微信發(fā)送至相應(yīng)社區(qū)家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士處，協(xié)助建立透析病人的隨訪計(jì)劃檔案[7-9]。

1.3.2.3 透析間期實(shí)施延續(xù)性護(hù)理措施 延續(xù)性護(hù)理方案由透析中心專科醫(yī)生和專職隨訪護(hù)士聯(lián)合社區(qū)家庭醫(yī)生等共同制訂，護(hù)士在病人透析間期每天進(jìn)行1次電話隨訪。內(nèi)容主要包括：①了解病人及家屬的自我護(hù)理能力和透析后癥狀，對(duì)存在的問題及時(shí)予以指導(dǎo)和糾正，根據(jù)病人病情調(diào)整治療方案[10]。②血管通路是病人的生命線，督導(dǎo)病人加強(qiáng)喜療妥聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線照射治療依從性，幫助病人正確治療；根據(jù)血管通路給予循證護(hù)理指導(dǎo)，加強(qiáng)病人透析間期的健康教育指導(dǎo)，隨時(shí)掌握病人導(dǎo)管情況；指導(dǎo)病人透析前盡量少活動(dòng)，防止因血流量不足反復(fù)操作增加感染概率等；依據(jù)循證證據(jù)進(jìn)行針對(duì)性、全面性的血管通路透析間期護(hù)理措施實(shí)施情況隨訪[11-14]。③了解病人飲食情況，督導(dǎo)病人合理攝入營養(yǎng)物質(zhì)，明確病人每日膳食中應(yīng)遵循的營養(yǎng)與水分?jǐn)z入量標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量指南（K/DOQI）推薦，病人熱量供給量遵循96.278～146.510 kJ/（kg·d)的供給范圍；蛋白質(zhì)攝入量要控制在1.0～1.5 g/（kg·d)；脂肪攝入量要控制在1.3～1.7 g/（kg·d)，食物中脂肪應(yīng)占35%～40%，保證營養(yǎng)充分[15-17]。④了解病人透析間期體重控制情況、用藥情況、遵醫(yī)行為情況。⑤長期透析治療會(huì)對(duì)病人心理機(jī)能產(chǎn)生重要影響，隨訪了解病人透析間期心理狀態(tài)，運(yùn)用移情、共情等溝通技巧，給病人以情感支持，幫助病人調(diào)整心理狀態(tài)，促進(jìn)病人康復(fù)。⑥關(guān)注病人活動(dòng)耐量，如能連續(xù)爬幾層樓梯、走平路大約可以走多遠(yuǎn)、是否有胸悶氣促等。

1.3.2.4 建立延續(xù)性護(hù)理微信群 微信群建立后一方面可以使延續(xù)性護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)回復(fù)病人問題，另一方面也可以通過網(wǎng)絡(luò)達(dá)到健康教育資料共享的目的，此外，護(hù)士還可以發(fā)布通知，協(xié)助病人預(yù)約參與康復(fù)講座或活動(dòng)，透析間期提醒病人服藥與運(yùn)動(dòng)，按時(shí)透析治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 于干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月后對(duì)兩組病人干預(yù)前后營養(yǎng)狀況、透析效果、心理狀況及干預(yù)后對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度進(jìn)行調(diào)查。①營養(yǎng)狀況指標(biāo)包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)。②透析效果評(píng)價(jià)指標(biāo)包括血肌酐(Cr)和尿素氮（BUN）。③心理狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)包括焦慮、抑郁狀況，分別采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中，SAS 共20 個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法（1～4 分），將量表項(xiàng)目評(píng)分相加為總粗分，將總粗分換算為標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高說明焦慮程度越嚴(yán)重，標(biāo)準(zhǔn)分中以50 分為分界值，＜50 分為無焦慮、50～59 分為輕度焦慮、60～69 分為中度焦慮、≥70 分為重度焦慮；SDS 共20 個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法（1～4 分），將量表項(xiàng)目評(píng)分相加為總粗分，將總粗分換算為標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高說明抑郁程度越嚴(yán)重，標(biāo)準(zhǔn)分中以53 分為分界值，＜53分為無抑郁、53～62 分為輕度抑郁、63～72 分為中度抑郁、＞72 分為重度抑郁[18]。④病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，滿分100 分，＜60 分為不滿意、60～＜90 分為滿意、≥90 分為十分滿意。總滿意率=(滿意例數(shù)+十分滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%[19]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較（見表1）

表1 兩組病人干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較（±s）

表1 兩組病人干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較（±s）

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)45 50干預(yù)前31.65±1.01 31.55±1.09 0.16＞0.05 ALB(g/L)干預(yù)后34.29±1.47 38.08±1.61-4.29＜0.05干預(yù)前242.6±10.8 242.9±10.9-0.04＞0.05 PAB(mg/L)干預(yù)后261.2±14.4 309.6±14.2-5.63＜0.05

2.2 兩組病人干預(yù)前后透析效果比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后透析效果比較（±s）

表2 兩組病人干預(yù)前后透析效果比較（±s）

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)45 50干預(yù)前491.30±47.87 491.27±47.90 0.00＞0.05 Cr（μmol/L）干預(yù)后453.08±38.42 419.45±31.08 5.32＜0.05 t 值4.86 9.82 P 干預(yù)前79.02±5.24 79.05±5.21-0.03＞0.05 BUN（mmol/L）干預(yù)后69.32±2.65 63.83±2.18 12.50＜0.05 t 值12.90 21.05 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組病人干預(yù)前后心理狀況比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后心理狀況比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后心理狀況比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)45 50 SAS 評(píng) 分SDS 評(píng) 分干預(yù)前65.18±9.93 65.36±10.76-0.067 0.946干預(yù)后57.68±7.73 49.68±6.23 4.413 0.000干預(yù)前65.42±10.12 66.38±11.06-0.350 0.727干預(yù)后54.48±7.17 49.68±5.46 2.917 0.005

2.4 兩組病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度比較（見表4）

表4 兩組病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度比較

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理對(duì)維持性血液透析病人營養(yǎng)狀況的影響 由表1 可知，干預(yù)后試驗(yàn)組ALB、PAB 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。長期血液透析會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)微量元素、能量、蛋白質(zhì)等物質(zhì)流失，透析病人會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良、嘔吐、惡心等不良反應(yīng)，直接影響病人營養(yǎng)狀況，通過延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能夠有效改善維持性血液透析病人焦慮情緒，減少血液透析引起的食欲不振情況，改善病人營養(yǎng)狀況[20]。

3.2 延續(xù)性護(hù)理對(duì)維持性血液透析病人透析效果的影響 由表2 可知，干預(yù)后試驗(yàn)組病人Cr、BUN 低于對(duì)照組（P＜0.05）。血液透析治療屬于臨床常用尿毒癥治療方法，可以將體內(nèi)過多水分、代謝廢物清除。但由于尿毒癥病人身體較弱，且多合并基礎(chǔ)疾病，單獨(dú)透析很難達(dá)到有效清除水平，通過延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，病人Cr、BUN 降低，可以緩解其食欲不佳、失眠、皮膚瘙癢等癥狀，提高病人生存質(zhì)量，改善預(yù)后，延長生存期[21-22]。

3.3 延續(xù)性護(hù)理對(duì)維持性血液透析病人心理狀況的影響 由表3 可知，干預(yù)后試驗(yàn)組SAS 及SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明延續(xù)性護(hù)理能緩解病人負(fù)面情緒，提高病人對(duì)疾病的心理應(yīng)對(duì)能力[23]。維持性血液透析病人不僅會(huì)長期遭受疾病帶來的身體痛苦，還會(huì)因高昂的治療費(fèi)用而承擔(dān)精神及經(jīng)濟(jì)壓力，病人往往會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。延續(xù)性護(hù)理期間護(hù)士通過各種方式消除病人負(fù)面情緒，連續(xù)、及時(shí)了解病人心理狀況，有利于緩解病人對(duì)疾病的恐懼，幫助病人樹立良好心態(tài)。

3.4 延續(xù)性護(hù)理對(duì)維持性血液透析病人護(hù)理服務(wù)滿意度的影響 由表4 可知，干預(yù)后試驗(yàn)組病人滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。護(hù)士在延續(xù)性護(hù)理中與病人溝通較多，有利于護(hù)士充分了解病人多方面情況，提高病人對(duì)護(hù)士的信任，避免醫(yī)患矛盾發(fā)生，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度[24-26]。

4 小結(jié)

總之，醫(yī)護(hù)人員在維持性血液透析病人的護(hù)理工作中對(duì)其采取延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以提高病人營養(yǎng)狀況、透析效果、心理狀況及對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度，對(duì)病人恢復(fù)具有重要意義。