基于循證的圍術期管理在結直腸癌病人中的應用

康佳媛，金鮮珍，廖春艷，樊 慧，馬 華，張 琳，趙 偉，喬莉娜

（1.延安大學醫學院，陜西716000；2.西安交通大學第一附屬醫院）

循證護理是指以有價值及可信的科研結果為依據，提出問題，尋找實證，參考實證，為病人提供最佳的護理方案[1-2]。結直腸癌是常見的惡性消化道腫瘤，其發病率及病死率在男性和女性中均位居所有惡性腫瘤的第3 位，嚴重威脅人類健康[3]。目前對于其治療仍是以手術為主的綜合治療，圍術期管理在結直腸癌病人治療中起著重要作用[4]。本研究采用循證護理方法對結直腸癌病人進行圍術期管理，以期為結直腸癌病人制定最佳的圍術期管理方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年1 月—2019 年6 月在西安交通大學第一附屬醫院普通外科住院的62 例結直腸癌病人為研究對象。納入標準：①診斷為結直腸癌；②在腹腔鏡下行根治性切除；③知情同意并自愿參與本研究。排除標準：①行姑息性切除術；②行急診手術；③術前合并腸梗阻；④術前合并感染或其他疾病，可能影響腸道屏障功能；⑤嚴重器質性疾病不能行手術治療。所有病人按入院順序編號，采用隨機數字表法將病人分為試驗組和對照組，試驗組32 例，對照組30 例。兩組年齡、性別、體質指數（BMI）、腫瘤部位、腫瘤分期、術前合并癥等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 實施常規護理，具體內容如下：術前戒煙戒酒、調整好血糖、血壓，術前3 d 開始口服腸道抗生素慶大霉素8 萬單位（每日2 次）和甲硝唑0.4 g（每日3 次）進流質飲食，術前1 d 口服瀉藥恒康正清復方聚乙二醇電解質散，術前12 h 開始禁食，術前6 h 禁飲，術前晚及術日晨進行肥皂水清潔灌腸，術后24 h 下床活動，待病人排氣、排便后開始進流食，病人出現疼痛時，給予止痛劑。

1.2.2 試驗組 實施基于循證的圍術期管理路徑。參照加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）[4-5]以及圍術期管理相關文獻，制定適合我科的結直腸癌圍術期護理臨床路徑，主要包括術前戒煙戒酒、調整好血糖及血壓、使用營養風險篩查簡表（NRS 2002）進行營養篩查，＞3 分者術前加強腸內營養支持，術前6 h 禁食，術前2 h 禁飲，術后采用止痛泵、靜脈注射止痛藥物等多模式鎮痛，術后24 h 內下床活動，拔除尿管；術后6 h 咀嚼口香糖，飲50 mL 溫開水，24 h 后進流質飲食。

表1 兩組病人一般資料比較

1.3 評價指標 比較兩組病人術后住院時間、術后首次排氣時間、術后首次排便時間、住院總花費、術后再次住院情況等；統計病人術后住院期間并發癥發生情況，如腸梗阻、吻合口瘺、腹痛腹脹等；檢測病人術前1 d、術后1 d、術后3 d、術后7 d 腸道屏障功能情況，主要通過血漿二胺氧化酶(DAO)活性及D-乳酸水平確定。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0 進行統計分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料以頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人術后一般恢復指標及住院總花費、術后再次住院情況比較（見表2）

表2 兩組病人術后一般恢復指標及住院總花費、術后再次住院情況比較

2.2 兩組病人術后不同時間腸道屏障功能比較（見 表3）

表3 兩組病人術后不同時間血漿二胺氧化酶活性及D-乳酸水平比較（±s）

表3 兩組病人術后不同時間血漿二胺氧化酶活性及D-乳酸水平比較（±s）

組別對照組試驗組t 值P例數30 32術前1 d 1.72±0.32 1.68±0.45 0.400 0.690血漿二胺氧化酶活性（U/L）術后1 d 30.23±2.45 25.39±4.78 4.967 0.000術后3 d 11.24±2.68 7.75±5.12 3.329 0.002術后7 d 4.83±1.25 3.21±1.76 4.153 0.000術前1 d 8.43±2.19 8.69±1.87-0.504 0.616 D-乳酸（mmol/L）術后1 d 19.69±1.24 17.45±0.98 7.917 0.000術后3 d 16.93±0.86 14.53±0.67 3.075 0.003術后7 d 11.87±0.45 10.23±0.72 10.670 0.000

3 討論

圍術期管理對外科病人術后康復至關重要，近年來，加速康復外科在臨床不斷推廣，本研究中試驗組護理方案主要參考加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）制定，其間也參閱大量臨床研究，結合了本科室現狀，有利于保障護理方案的有效落實。本研究通過收集62 例在我院行腹腔鏡下結直腸癌根治術病人資料，比較常規護理措施與基于循證的圍術期管理路徑的實施效果，結果發現：基于循證的圍術期管理路徑能夠促進病人術后腸道功能恢復、縮短病人術后排氣、排便時間，縮短住院日，減少病人花費，說明循證護理對指導臨床活動，促進病人康復具有重要作用。

腸道不僅作為消化器官維持機體正常營養及免疫防護等, 而且作為屏障功能防止腸道內細菌和內毒素侵入血液循環[6]。腸屏障功能包括3 部分[7]：一是機械屏障，指腸黏膜上皮細胞層的完整性及上皮細胞間的緊密連接，是保持腸屏障功能的主要因素[8]。二是免疫屏障，腸道被認為是人體內最大的免疫器官，具有阻止細菌從腸腔內穿過腸壁的作用[9]。三是生物屏障，包含胃腸道的生理性分泌(如胃腸液、黏液等)與腸道正常菌群[10]。此外，腸道的推進式蠕動可以防止腸腔內容物淤滯和細菌過度增殖，保持腸黏膜絨毛細胞間緊密連接，其對維持正常的腸道屏障功能也有重要意義[11]。腸屏障功能極其重要，但也易受多種因素影響，如禁食較長時間和腸外營養均可使腸黏膜缺乏食物刺激，缺少營養，黏膜萎縮，進而造成腸屏障功能障礙。腸屏障功能障礙(intestinal barrier dysfunction)是各種原因引起的腸黏膜損傷、萎縮，腸通透性增加，腸菌群失調，可導致細菌和(或)內毒素易位，并可誘發和(或)加重全身炎癥反應和多器官功能障礙[12]。胃腸道手術病人腸動力障礙發生較高，輕度腸屏障功能障礙可阻礙腸內營養吸收，重度則可誘發全身炎癥反應綜合征(SIRS)[13]。目前，腸屏障功能判斷指標包括糖分子探針，如尿甘露醇和乳果糖比值(L/M)、血漿內毒素水平、血漿二胺氧化酶活性、D-乳酸水平和腸缺血指標[14-16]。本研究中選用血漿二胺氧化酶活性和D-乳酸水平作為腸道屏障功能恢復檢測指標，血漿二胺氧化酶活性是人類和所有哺乳動物腸黏膜上絨毛細胞中具有高度活性的細胞內酶，以空腸、回腸活性最高[17]；D-乳酸是細菌代謝、裂解的產物，哺乳動物組織既不產生D-乳酸，也不能或僅能將其緩慢代謝分解。正常情況下這兩項指標的血液檢測值非常低，甚至無，而在腸上皮細胞損傷后可釋放入血，進而能夠反映腸屏障中機械屏障的變化[18]。本研究對接受常規護理措施與基于循證的圍術期管理路徑的病人血漿二胺氧化酶活性和D-乳酸水平檢測后發現：接受基于循證的圍術期管理路徑的病人術后血漿二胺氧化酶活性和D-乳酸水平均低于接受常規護理措施的病人，說明接受基于循證的圍術期管理路徑可加快術后病人腸道屏障功能恢復。

分析接受基于循證的圍術期管理路徑的病人恢復較好的原因可能是由于：①圍術期腸道準備時使用了更加節省時間和創傷更小的腸道準備方式，有利于降低腸道損傷的可能性[19]；②術后措施有利于腸道功能盡早恢復，隨著腸道蠕動恢復，糞便在腸道存留的時間縮短，感染發生率降低[20]；③圍術期對病人疼痛管控有利于降低病人應激反應水平，從而有利于降低腸道損傷率[21]。

本研究有一定的局限性，首先本研究樣本量較少，在后續研究中需擴大樣本量。其次，受時間和經費限制，本研究并未對腸道菌群等進行詳細研究，今后需進一步予以驗證。

總之，基于循證的圍術期管理路徑有利于病人腸道功能恢復，并能改善病人腸道屏障功能。