老年高血壓腦出血并去骨瓣減壓術出院病人主要照顧者需求的調查研究

王麗娟，何青青，周 蓉

（1.山西醫科大學護理學院，山西030001；2.山西醫科大學第二臨床醫學院）

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)指高張性動脈硬化導致的腦實質內自發性腦血管破裂，從而使血液在腦實質內聚集[1]。高血壓腦出血病人中65%以上為老年人[2]。目前，對于高血壓腦出血的外科治療存在爭議，治療方法主要采用血腫穿刺引流術、開顱血腫清除術以及清除血腫并去骨瓣減壓術（decompressive craniectomy,DC）[3]。去骨瓣減壓術具有一定的臨床價值,對于向外側不斷膨脹的腦組織,通過去骨瓣減壓術治療后,可使腦組織擴張，從而有利于控制顱內壓，降低腦疝發生風險[4]。同時對病人血流灌注狀況具有一定的改善作用[5]。去骨瓣減壓術指去除大部分顱骨的手術[6]，術后會形成大小不等的骨窗（即去掉骨瓣后遺留的顱骨缺損部分[7]）。通常于術后3～6 個月行顱骨修補術[8]。因此，出院后會存在一段時間的骨窗期。同時由于疾病本身的特點和老年人身體功能的退化，導致這類病人術后有較長時間的恢復期,而病人康復的責任也轉向了家庭成員等非正規照顧者[9]。本研究對老年去骨瓣減壓術后的高血壓腦出血病人出院后主要照顧者進行需求調查。現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取兩所三級甲等綜合醫院2017 年3 月—2018 年3 月老年高血壓腦出血病人的主要照顧者為研究對象。納入標準:病人年齡＞60 歲；病人行開顱血腫清除聯合去骨瓣減壓術并順利出院；病人出院后1 個月來院復診；主要照顧者,即為病人提供最多服務、照顧時間最久的人；主要照顧者年齡＞18 歲，意識清楚，可以正常溝通；知情同意，愿意參加本研究。排除標準：與病人為雇傭關系的照顧者。量性研究中，根據樣本量為問卷條目數的5～10 倍[10]，選取110 名符合納入及排除標準的主要照顧者進行調查。質性研究中，樣本量以信息飽和為依據，即當不再出現新的分析信息時，數據達到飽和[11]，最終確定13 名受訪者接受訪談。本研究已通過醫院倫理委員會的審查。

1.2 研究方法

1.2.1 量性研究

1.2.1.1 自制問卷 采用自制的老年高血壓腦出血并去骨瓣減壓術后病人出院后主要照顧者需求調查問卷進行調查。首先根據本研究目的，通過文獻回顧和課題組成員對主要照顧者的初步訪談，并經過課題組成員的討論，形成了主要照顧者需求調查問卷的初稿，包括4 個維度、20 個條目。然后選取20 名符合納入及排除標準的主要照顧者進行預調查，修正不能理解的條目以及挖掘其他需求，最終對“骨窗”“并發癥”做了相應的名詞解釋，增加了“經濟需求”維度，形成了最終的需求問卷。最終問卷包括5 個維度、21 個條目，5 個維度分別為知識需求（10 個條目）、心理需求（3 個條目）、社會需求（3 個條目）、經濟需求（1 個條目）、人力需求（4 個條目）。條目采用4 級評分法，不需要計1 分，無所謂計2 分，需要計3 分，非常需要計4分。問卷最低分為21 分，最高分為84 分，得分越高表明需求越強烈。

1.2.1.2 問卷調查 將自制的問卷錄入到問卷星平臺，形成問卷的鏈接，進行正式的問卷調查。在病人出院后1 個月來門診復查時，由課題組中經過統一培訓的一名本科室主管護師和兩名在讀研究生作為調查員，解釋調查的目的并征得照顧者的同意后，通過微信將該問卷的鏈接發送給照顧者，進行在線問卷調查。照顧者在門診完成問卷的填寫并點擊“提交問卷”后表示完成了本次調查。如果不能用手機完成此次調查，則由調查員將內容讀給照顧者，幫助其完成此次調查。提交的110 份問卷均為有效問卷。

1.2.1.3 問卷的信度分析 ①Cronbach′s α 系數：問卷總的Cronbach′s α 系數為0.88。一般認為，Cronbach′s α系數達到0.7 以上，表明內部一致性較高[12]。②分半信度：將問卷條目分成前后兩部分，對各維度和問卷總體進行檢驗，Spearman-Brown 系數為0.748，Guttman 分半系數為0.722，認為各條目間的一致性良好，表明該問卷的分半信度良好。

1.2.1.4 問卷的效度分析 ①結構效度：對110 名主要照顧者的需求調查結果進行因子分析，結果顯示調查問卷的KMO 值為0.742；Bartlett 球型檢驗結果，χ2=1 403.384，有統計學意義（P＜0.001），適合做因子分析。通過主成分分析法、最大方差正交旋轉法提取6個特征根＞1.0 的因子，累計貢獻率為72.364%，各條目載荷因子為0.330～0.892，該問卷的結構效度尚可。②內容效度：由10 名專家對各條目的內容效度進行評定，問卷的整體內容效度指數（I-CVI）為0.976。

1.2.2 質性研究 以字母對13 名老年高血壓腦出血行去骨瓣減壓術后病人出院后的主要照顧者進行編號，在門診獨立的房間內采用半結構式訪談法對照顧者進行訪談，通過面對面訪談，了解其主要照顧內容、照顧需求、照顧過程面臨的挑戰等。訪談前，通過閱讀文獻，列出訪談提綱并擬定訪談計劃。訪談提綱：①每天的主要照顧內容有哪些？②在照顧病人的過程中有哪些照顧需求？有哪些需要醫護人員以及家人、朋友幫助的？③在照顧病人的過程中面臨的挑戰有哪些？是如何面對的？④照顧病人是否對自己的生活造成了影響？有哪些影響？如何處理？由課題組中接受過統一培訓且熟悉本研究內容、目的、流程的2 名在讀研究生，在門診獨立的房間內，圍繞訪談提綱對出院后1 個月陪同病人來門診復查且符合主要照顧者標準的受訪者進行訪談。訪談前，向主要照顧者說明本次研究的目的及意義，征求訪談者的同意后，對訪談內容進行錄音，每次訪談30～60 min,在訪談過程中認真傾聽、詳細記錄訪談內容并注意觀察受訪者的非語言表達，盡量鼓勵受訪者表達內心真實的想法，做恰當的追問，直至無新內容出現。

1.3 數據處理

1.3.1 量性研究 應用Excel 2010 建立數據庫，采用雙人錄入，確保錄入數據的準確性。對于自制調查問卷的信效度檢驗以及需求調查結果，采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。計數資料采用頻數及百分率（%）描述，計量資料采用均數±標準差（±s）描述。

1.3.2 質性研究 將所有訪談內容在24 h 內進行文字轉錄，然后通過文本轉錄—逐級編碼—提煉主題的過程，提煉出研究主題[13]。

2 結果

2.1 量性研究結果 老年高血壓腦出血并去骨瓣減壓術后病人出院后主要照顧者需求問卷調查結果顯示，各條目均分為2.64～3.53 分，對條目表示需要或非常需要的主要照顧者均在55%以上，其中“協助患者康復鍛煉的方法”“預防常見并發癥的方法”“保護患者安全的方法”“醫院康復師進行康復指導”“去骨瓣術后骨窗相關護理知識”的需求排前5 位，表明主要照顧者的需求是知識需求和人力需求。對各條目的需求程度排序見表1。

表1 老年高血壓腦出血并去骨瓣減壓術后病人出院后主要照顧者的需求結果（n=110）

2.2 質性研究結果 老年高血壓腦出血并去骨瓣減壓術后病人出院后主要照顧者缺乏相關知識，主要體現在康復知識缺乏、骨窗護理知識缺乏、用藥知識缺乏方面。且主要照顧者對照顧支持需求較為迫切，他們渴望得到家屬、醫護人員的支持，渴望有輔助照顧者，希望得到社區的幫助等。同時主要照顧者面臨家庭環境難以改變、社交受限、經濟壓力、心理負擔等多種挑戰。具體結果見表2。

表2 質性研究結果（n=13）

（續表）

3 討論

家庭照顧者在腦卒中病人返回家中后的照顧方面發揮著重要作用[14]。本研究通過量性研究與質性研究相結合的方法，對去骨瓣減壓術后的老年高血壓腦出血病人出院后主要照顧者進行需求調查，結果顯示主要照顧者在知識需求、人力需求、社會需求等方面均有不同程度的需求。因此，醫院-社區聯動，加強對主要照顧者的疾病相關知識教育，提高其康復技能水平。構建老年高血壓腦出血去骨瓣減壓術后延續性護理指標體系，醫院-社區為病人提供延續性護理照護。同時，鼓勵家庭其他照顧者幫助解決在照顧過程中面臨的各種挑戰。

3.1 醫院-社區聯動，加強對主要照顧者的疾病相關知識教育，提高其康復技能水平 本研究結果顯示，主要照顧者的知識需求較為迫切。可能與去骨瓣減壓手術的特殊性、主要照顧者的文化水平、年齡等有關。本研究結果與Sun 等[15]的研究結果一致，提示在病人出院時，醫院應為病人的主要照顧者及病人進行系統的專題講座，包括高血壓腦出血疾病相關知識、骨窗護理、用藥、并發癥預防、血壓管理、抗痙攣體位擺放、運動療法、日常生活能力鍛煉等一系列的相關知識，讓主要照顧者對出院后的照顧內容有系統的學習了解；在家中遇到照顧問題后，社區應幫助其解答遇到的照顧問題，增加主要照顧者的護理知識和技能，促進病人盡快康復。

3.2 鼓勵家庭其他照顧者幫助解決在照顧過程中面臨的各種挑戰 本研究結果顯示，在照顧過程中，主要照顧者面臨家庭環境難以改變、心理負擔重以及無法參加社會活動等挑戰，需要人力支持。可能與病人病情重、恢復時間長、恢復過程緩慢等有關。Livesay等[16]的研究中指出，去骨瓣減壓術后的病人發生抑郁癥的風險較高，主要照顧者需要關注病人的情緒，但是很少有人關注主要照顧者的感受。作為家庭成員，應當協助主要照顧者照顧病人，減輕主要照顧者的負擔。醫護人員及社區工作人員應當鼓勵家庭成員與主要照顧者多溝通、多合作，幫助其分擔照顧任務，讓主要照顧者有參加社會活動的時間以及釋放壓力的時間。

3.3 構建老年高血壓腦出血病人去骨瓣減壓術后延續性護理指標體系 本研究結果顯示，主要照顧者在病人出院后居家過程中需要社會支持、人力支持。這與唐珊等[17]研究結果一致，即腦卒中病人出院后延續護理需求處于較高水平，開展腦卒中病人延續護理服務非常必要。老年高血壓腦出血病人去骨瓣減壓術后由于疾病本身的特點及老年人自身機體的老化，導致他們有不同程度的肢體、吞咽、語言、認知等功能障礙，嚴重影響日常生活和社會活動，因此，對于這類病人實施延續性護理照顧就顯得十分必要。本研究結果提示，在今后的研究中，應著重根據調查結果，結合文獻閱讀，構建老年高血壓腦出血并去骨瓣減壓術后延續性護理指標體系，為開展延續性護理奠定基礎。

4 小結

綜上所述，為了促進老年高血壓腦出血并去骨瓣減壓術后病人的康復，不僅需要提高主要照顧者的照顧能力，還需要其他家庭成員、醫護人員以及社區工作者等積極參與到照顧過程中，給病人提供系統全面的照顧，促進病人康復，減輕照顧者負擔。