團(tuán)體心理輔導(dǎo)對情感障礙病人病恥感、服藥依從性及社會適應(yīng)能力的影響

賈 品，王 巍，劉靜宜，喬 君，楊林霖，蔡佳佳，韓彩娜，陳 冉*

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北050011；2.天津?qū)氎鎱^(qū)人民醫(yī)院；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）

情感障礙是一組以情感或心境異常高漲或低落改變?yōu)橹饕R床特征的精神障礙，同時伴有與異常心境相應(yīng)的認(rèn)知、行為、心理、生理以及人際關(guān)系方面的改變或紊亂，是臨床上最普遍的心理疾病之一，具有發(fā)病率及致殘率高等特點(diǎn)，對病人身心健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。病恥感最早由Goffman 提出，是指由于個體或群體明顯身體或行為特征所產(chǎn)生的一種負(fù)面的社會態(tài)度，進(jìn)而使其擁有者在他人眼里喪失社會價值或信譽(yù)[3]。國內(nèi)外相關(guān)報道顯示：多數(shù)情感障礙病人存在較為嚴(yán)重的病恥感，這種不良行為態(tài)度可間接導(dǎo)致病人出現(xiàn)用藥依從性差、社會功能障礙，進(jìn)而影響疾病康復(fù)進(jìn)程[4-5]。心理治療是情感障礙的有效輔助治療手段之一，但目前臨床上關(guān)于情感障礙團(tuán)體心理輔導(dǎo)的研究相對較少。本研究主要探討團(tuán)體心理輔導(dǎo)對情感障礙病人病恥感、服藥依從性、社會適應(yīng)能力及生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2016 年1 月—2017 年12 月收治的情感障礙病人200 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類第10 次修訂版（ICD-10）[6]中情感障礙相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18 歲；③病程＞3 個月；④精神藥物使用史＞1 個月；⑤小學(xué)以上文化；⑥溝通能力正常；⑦處于疾病康復(fù)期；⑧漢密爾頓焦慮量表評分＜7 分，漢密爾頓抑郁量表評分＜8 分，貝克-拉范森躁狂量表評分≤5 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他全身性、嚴(yán)重性疾病；②合并其他精神疾病或伴有精神病性癥狀；③存在精神活性物質(zhì)濫用或依賴；④不能按時接受隨訪完成心理測試。采用隨機(jī)數(shù)字表分組法將納入的200 例病人分為對照組和試驗(yàn)組，各100 例。對照組：年齡21～56（31.38±5.67）歲；病程0.83～5.00（2.14±1.01）年；受教育年限（15.08±2.36）年；男27 例，女73 例；無業(yè)21 例，學(xué)生35 例，在職44例。試驗(yàn)組：年齡20～57（30.65±5.49）歲；病程0.83～5.00（2.32±1.15）年；受教育年限（14.77±2.26）年；男25 例，女75 例；無業(yè)23 例，學(xué)生32 例，在職45 例。兩組病人性別、年齡、病程、受教育年限及在職狀況等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)，病人及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)藥物治療及護(hù)理干預(yù)，包括對病人進(jìn)行常規(guī)健康教育、心理干預(yù)、運(yùn)動指導(dǎo)及用藥指導(dǎo)，同時，加強(qiáng)對家屬的健康教育及心理輔導(dǎo)，囑家屬多陪伴病人。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對照組基礎(chǔ)上給予團(tuán)體心理輔導(dǎo)治療。團(tuán)體心理輔導(dǎo)由1 名專職心理醫(yī)生和1 名接受過心理咨詢培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)，主要采用認(rèn)知行為治療技術(shù)，為保證團(tuán)體輔導(dǎo)質(zhì)量，每個團(tuán)體小組病人為8～12 例，每次活動時間2 h，2 周進(jìn)行1 次輔導(dǎo)，共輔導(dǎo)12 次。每次輔導(dǎo)開始前，均需在護(hù)士帶領(lǐng)下進(jìn)行成員之間的相互介紹，護(hù)士講解輔導(dǎo)目的、規(guī)則及所需達(dá)成的目標(biāo)；輔導(dǎo)開始后由心理醫(yī)生根據(jù)主題進(jìn)行心理輔導(dǎo)，各次團(tuán)體心理輔導(dǎo)主題如下：①如何看待自己的疾病；②病人堅(jiān)持服藥的重要性；③情感障礙和軀體疾病有沒有本質(zhì)關(guān)系；④如何與“情感障礙”和諧相處；⑤生病后如何與家人、朋友相處；⑥生病了是不是等于沒有幸福了；⑦因?yàn)榧膊〗o家人、朋友增加麻煩的解決方法及心里沉重的緩解方法；⑧擔(dān)心病情復(fù)發(fā)時該怎么辦；⑨面對意外的人生挫折，如何與家人、朋友分享困難；⑩總是想法很多，但是做得很少，如何將想法變成行動；?如何將生活變得豐富而有意義；?什么是幸福，如何在平凡中感受幸福。輔導(dǎo)過程及措施如下：通過自我介紹或借助小游戲等方法讓小組成員彼此熟悉，拋出以上主題，邀請每位成員發(fā)言，提出自己對疾病的想法，然后針對成員的發(fā)言進(jìn)行討論和總結(jié)，其目的是減輕小組成員的壓力，使其能正確認(rèn)識疾病，積極面對生活。根據(jù)小組成員具體情況對小組成員進(jìn)行干預(yù)，如教會成員疾病癥狀自我監(jiān)控方法；制訂提高服藥依從性的措施；指導(dǎo)小組成員制訂情感波動記錄表，通過記錄每天情緒波動情況及影響情緒的生活事件，發(fā)現(xiàn)不當(dāng)情緒并努力尋找替代思維；囑小組成員減少不合理的想法，指導(dǎo)小組成員敞開心扉，多與家人、朋友溝通，緩解自身壓力，改善不良情緒，積極面對生活，從而體會幸福的意義。

1.3 評價指標(biāo) ①病恥感：采用Link 的病恥感量表[7]對病人干預(yù)前及干預(yù)6 個月后病恥感進(jìn)行評價，量表共分為8 個維度46 個條目，其中，貶低-歧視感知量表（PDD）共14 個條目，病恥感應(yīng)付量表（CO）共12 個條目，病恥感情感體驗(yàn)量表（SRF）共20 個條目，各條目均采用4 級計分法,“非常不同意”計1 分，“不同意”計2 分，“同意”計3 分，“非常同意”計4 分，其中條目1、條目2、條目3、條目4、條目8、條目10、條目16 為反向計分，計算各量表平均得分并與2.50 進(jìn)行比較，得分越高表明病人病恥感越強(qiáng)。②服藥依從性：采用Morisky 服藥依從性量表（MMAS）[8]對病人干預(yù)前及干預(yù)6 個月后服藥依從性進(jìn)行評價，量表包括8 個條目，其中條目1～條目7 采用2 級計分，“是”計1.00 分，“否”計0 分；條目8 采用5 級計分，“從來不”計1.00 分，“偶爾”計0.75 分，“有時”計0.50 分，“經(jīng)常”計0.25 分，“所有時間”計0 分。該量表總分為8.00 分，得分＜6.00 分為依從性低，6.00～＜8.00 分為依從性中等，8.00 分為依從性高。③社會適應(yīng)能力：采用社會功能缺陷篩選量表（SDSS）[9]對病人干預(yù)前及干預(yù)6 個月后社會適應(yīng)能力進(jìn)行評價，量表共包括10 個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目采用3 級評分，“無異常”計0 分，“有功能缺陷”計1 分，“嚴(yán)重功能缺陷”計2 分，總分20 分，＞2 分即為存在社會功能缺陷，得分越高表示社會功能缺陷程度越嚴(yán)重。④生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）[10]對病人干預(yù)前及干預(yù)6 個月后生活質(zhì)量進(jìn)行評價，問卷包括軀體功能、心理功能及物質(zhì)生活狀態(tài)3 項(xiàng)功能內(nèi)容，其中，軀體功能、心理功能各包括5個因子，物質(zhì)生活狀態(tài)包括4 個因子，各因子采用5 級計分法，各項(xiàng)功能得分越高表示生活質(zhì)量越好。⑤護(hù)理服務(wù)滿意度：干預(yù)6 個月后，采用我院自制護(hù)理滿意度調(diào)查表對病人的護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括醫(yī)生或護(hù)士專業(yè)水平、護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理效果等方面，總分100 分，≥90 分為非常滿意，70～89 分為滿意，60～69分為一般，＜60 分為不滿意。總滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選擇SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，病恥感評分、服藥依從性評分、社會適應(yīng)能力評分及生活質(zhì)量評分等定量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用t 檢驗(yàn)，護(hù)理服務(wù)滿意度等計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間及組內(nèi)比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人護(hù)理干預(yù)前后病恥感量表評分比較（見 表1）

表1 兩組病人護(hù)理干預(yù)前后病恥感量表評分比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人護(hù)理干預(yù)前后病恥感量表評分比較（±s） 單位：分

① 與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別對照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)100 100 PDD 評分CO 評 分干預(yù)前2.79±0.33 2.77±0.31 0.442 0.659干預(yù)后2.61±0.28①2.53±0.25①2.131 0.034 SRF 評分干預(yù)后2.78±0.27 2.56±0.25①3.261 0.001干預(yù)前2.86±0.25 2.85±0.24 0.289 0.773干預(yù)后2.67±0.23①2.55±0.21①3.853＜0.001干預(yù)前2.82±0.31 2.79±0.33 0.663 0.508

2.2 兩組病人護(hù)理干預(yù)前后MMAS 評分及SDSS 評 分比較（見表2）

表2 兩組病人護(hù)理干預(yù)前后MMAS 評分及SDSS 評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人護(hù)理干預(yù)前后MMAS 評分及SDSS 評分比較（±s） 單位：分

① 與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別對照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)100 100 MMAS 評 分SDSS 評分干預(yù)后7.38±1.76①6.47±1.58①3.848＜0.001干預(yù)前5.77±1.42 5.82±1.35-0.255 0.799干預(yù)后6.69±1.26①7.43±1.14①-4.355＜0.001干預(yù)前8.12±2.04 8.09±1.98 0.106 0.916

2.3 兩組病人護(hù)理干預(yù)前后GQOLI-74 評分比較（見 表3）

表3 兩組病人護(hù)理干預(yù)前后GQOLI-74 評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人護(hù)理干預(yù)前后GQOLI-74 評分比較（±s） 單位：分

① 與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別對照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)100 100心理功能 物質(zhì)生活狀態(tài)干預(yù)后13.78±2.44 17.06±2.37①-5.527 0.001軀體功能干預(yù)前17.46±3.13 17.52±2.98-0.432 0.890干預(yù)后20.65±2.38①22.53±2.26①-5.728＜0.001干預(yù)前16.67±3.26 16.35±3.11 0.710 0.478干預(yù)后19.34±3.07①21.61±2.95①-5.332＜0.001干預(yù)前13.22±2.57 12.89±2.63 0.897 0.337

2.4 兩組病人對護(hù)理服務(wù)的滿意度比較（見表4）

表4 兩組病人對護(hù)理服務(wù)的滿意度比較 單位：例（%）

3 討論

情感障礙是抑郁或躁狂狀態(tài)交替出現(xiàn)、反復(fù)發(fā)作的一種精神疾病，病人在不同階段會有不同的情感體驗(yàn)。臨床研究者普遍認(rèn)為，憂郁素質(zhì)、輕躁狂素質(zhì)及環(huán)性素質(zhì)（即憂郁素質(zhì)與輕躁狂素質(zhì)交替出現(xiàn)）是情感障礙的發(fā)病基礎(chǔ)，此外，遺傳、心理社會因素等也可誘發(fā)該病[11]。普通民眾對情感障礙病人持有不同態(tài)度，普遍認(rèn)為該病病人具有行為不可預(yù)測性、暴力傾向以及危險性，從而對該病病人持有排斥、回避、疏遠(yuǎn)等態(tài)度，加之病人自身體驗(yàn)和感受，使得該病病人普遍存在嚴(yán)重的羞恥感，病人可能出現(xiàn)逆反心理，造成臨床服藥依從性差，不僅影響疾病治療效果，而且給病人及其家庭帶來沉重的精神和心理負(fù)擔(dān)[12-13]。因此，如何降低情感障礙病人病恥感，提高服藥依從性對提高疾病預(yù)后意義重大。

心理或認(rèn)知行為治療是情感障礙病人臨床上普遍應(yīng)用的輔助治療手段，通過有效的心理或認(rèn)知行為干預(yù)，可降低病人病恥感，提高臨床服藥依從性，減少復(fù)發(fā)率，進(jìn)而提高病人生活適應(yīng)能力和生活質(zhì)量[14]。戴曉燕[15]通過對情感障礙病人進(jìn)行心理干預(yù)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組病人疏遠(yuǎn)、病恥感體驗(yàn)、刻板印象等方面評分顯著降低，病人病恥感得到顯著改善。團(tuán)隊(duì)心理輔導(dǎo)作為一種較新的干預(yù)模式，是將病人按照一定人數(shù)比例，分組、分批次進(jìn)行團(tuán)體心理治療和指導(dǎo)，相較于個體心理治療，團(tuán)隊(duì)心理輔導(dǎo)更能讓病人產(chǎn)生共鳴，更能改善病人負(fù)面情緒，提高依從性，進(jìn)而提高治療效果。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，試驗(yàn)組病人PDD、CO 及SRF 評分降低，且均低于對照組（P＜0.05）。提示，團(tuán)隊(duì)心理輔導(dǎo)可降低情感障礙病人病恥感。同Dixongordon 等[16]心理治療對情感障礙的干預(yù)結(jié)果一致。

藥物治療是情感障礙病人康復(fù)的關(guān)鍵，但往往由于各種原因，導(dǎo)致臨床治療效果不夠理想，尤其病人服藥依從性過低是影響病人藥物治療效果的重要因素，不僅影響疾病康復(fù)，還會導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，給病人及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[17]。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，試驗(yàn)組MMAS 均分由（5.82±1.35）分增長到（7.43±1.14）分，MMAS 評分升高，且高于對照組（P＜0.05）。提示，經(jīng)團(tuán)隊(duì)心理輔導(dǎo)后，病人服藥依從性提高。同仝春華等[18]相關(guān)報道結(jié)果一致。

臨床研究表明，病恥感可造成病人自尊心降低，嚴(yán)重?fù)p害病人社交功能，造成社交障礙，影響病人社會活動能力和生活質(zhì)量，而通過集中式、高頻率的心理或認(rèn)知行為干預(yù)，有助于改善病人這種社會功能障礙癥狀[19]。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，試驗(yàn)組病人SDSS 評分降低，GQOLI-74 評分升高，且干預(yù)后對病人社會功能及生活質(zhì)量的改善效果均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

總之，常規(guī)藥物治療及護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施團(tuán)隊(duì)心理輔導(dǎo)可降低情感障礙病人病恥感，提高臨床服藥依從性，改善社會適應(yīng)能力，提高生活質(zhì)量及護(hù)理服務(wù)滿意度。