抑郁障礙病人自殺自我控制與自傷行為自我控制護理結局的初步應用

王藝諱，宋麗萍

（1.山西醫科大學護理學院,山西030000；2.山西醫科大學第一醫院）

抑郁癥又稱抑郁障礙，是一種常見的精神障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，是心境障礙的主要類型。病人可有自殺企圖或行為。Meta 分析報告顯示：我國綜合醫院病人抑郁障礙患病率為8.1%[1]。社區調查發現：老年人抑郁癥患病率為11.6%，年輕人群抑郁癥患病率約為27.2%[2]。有研究表明：在一般人群中，抑郁障礙的終生患病率為16.2%，每年患病率為6.6%[3]。世界衛生組織對中國大陸地區抑郁障礙患病率推測為7%～8%，且我國重性抑郁障礙患病率為2.1%[4]。抑郁障礙導致病人社會功能受損，病死率增高，在造成自殺行為的心境障礙性疾病中，首當其沖。研究顯示：15%的抑郁障礙病人死于自殺，在所有自殺死亡事件中，66%患抑郁障礙。可見，抑郁癥是高患病率、高致殘率和高死亡率的常見精神疾病[5]。漢密爾頓抑郁評估量表（HAMD）、抑郁自評量表（SDS）[6-7]是由臨床醫師及心理治療師完成的臨床常見抑郁障礙評估量表；而住院病人觀察量表(NOISE)、風險評估單是精神衛生科臨床實踐中護士使用的量表。研究表明：NOISE 可完善護理評估，使評估客觀、統一，其可對護理診斷的提出、措施制定提供參考依據[8-9]。但NOISE 其內容過于簡單，無法包含所有癥狀，缺少與病人的深入交流，無法全面掌握病人信息。護理結局分類系統（nursing outcomes classification，NOC）是重要的評價護理服務的結局指標系統工具，它是一個綜合性的、用來測量與護理有關的病人結局的標準化語言，可以測量在實施護理措施后所出現的正性或負性的變化，它代表的實際上是護理敏感性病人結局[10]。孟惠等[11]就我國病人存在的問題開創性地篩選出針對抑郁障礙病人的8 個核心護理結局，現剩余5 項指標未經臨床驗證：抑郁水平、自殺自我控制、自傷行為自我控制、攻擊行為自我控制、認知。本研究針對自殺自我控制和自傷行為自我控制2 個護理結局指標進行臨床驗證，以期在測量護理措施的同時指導臨床工作。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法收集2019年1月1日—2019 年7 月1 日在山西醫科大學第一醫院精神衛生科住院的100 例抑郁障礙病人作為研究對象。納入標準：①符合國際疾病分類（ICD-10）中抑郁發作、復發性抑郁障礙及雙相障礙中抑郁發作疾病診斷；②自愿參加本研究；③無其他嚴重軀體疾病。排除標準：認知障礙，無法進行溝通。本研究符合《赫爾辛宣言》要求。

1.2 調查工具 ①一般資料調查表：包括年齡、性別、婚姻狀況、職業、學歷、入院診斷、疾病首發年齡、有無伴隨疾病。②HAMD：共24 個條目，總分＜8 分為正常狀態，8～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，＞24分為重度抑郁。HAMD 是臨床評估抑郁障礙最為常見的量表，具有良好的信效度[12]。③NOSIE：共30 個條目，包括社會能力、社會興趣、個人整潔、激惹、精神病表現、遲緩和抑郁7 個維度，其中社會能力、社會興趣和個人整潔3 個維度總分為積極因素得分，激惹、精神病表現、遲緩和抑郁4 個維度總分為消極因素得分，病情評估總分=128+積極因素得分-消極因素得分。得分越高表示病人病情越輕。經檢驗，本量表信效度良好[13]。④自殺、自傷風險評估單：為精神衛生科常用風險測量評估單，包括6 項內容，即既往自殺、自傷行為和既往自殺企圖；情緒低落；將自己隔離行為；負罪感；常談論死亡與自殺；長時間抑郁后突然無理由的開心。得分＜3分為低度危險，3分或4分為中度危險；＞4分為重度危險。得分越高表示風險越高。⑤抑郁障礙病人2 項核心護理結局量表：1 項為自殺自我控制，包括22 個條目；另1 項為自傷行為自我控制，包括5 個項目。每個條目均采用1～5 分5 級評分，1 分表示從不，2分表示極少，3 分表示有時，4 分表示經常，5 分表示總是。計算每個護理結局的總分，總分越高表示自我控制能力越強。

1.3 資料收集方法 ①HAMD 由經專業培訓的心理測量人員進行評估完成，時間為病人入院當天，通過訪談完成；②NOSIE 和自殺、自傷風險評估單由病人責任護士在病人入院當天訪談完成；③病人一般資料，由1 名已經取得護士資格證的研究者從病例中調取；④2項抑郁障礙核心護理結局為研究者在病人入院當天與出院前1 d 通過訪談獲得。評估前向病人及家屬解釋，承諾所有資料均不會公開，保護病人隱私，以免引起誤會。詳細評估后將資料收回，錄入數據庫。

1.4 統計學方法 使用SPSS 23.0 進行統計分析，計數資料使用頻數和百分率（%）表示，定量資料用均數±標準差（±s）表示，2 項核心護理結局指標的信度采用內部一致性信度、分半信度，效度采用內容效度，采用Pearson 相關分析護理結局影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人一般資料 100 例抑郁障礙住院病人疾病首發年齡為13～77（31.95±16.92）歲；住院天數14～25（16.75±5.83）d。其他一般資料見表1。

表1 病人一般資料（n=100）

2.2 2 個核心護理結局的信效度

2.2.1 2 個核心護理結局的信度 信度是指根據測驗工具所得結果的穩定性及一致性，包括重測信度、內部一致性信度和分半信度[14]。本研究考慮到抑郁障礙病人一經確診就會采取治療措施和健康教育，從而引起結局測量值變化，故未采用重測信度。①內部一致性信度：一般認為Cronbach′s α 系數＞0.8 為極好，0.6～

0.8 為較好，＜0.6 為較差。本研究結果顯示：自殺自我控 制Cronbach′s α 系 數 為0.735，自 傷 行 為 自 我 控 制Cronbach′s α 系數為0.706，說明2 個結局指標內部一致性均較好。②分半信度：采用奇偶分半計算分半信度，分半信度＞0.8 為極好，0.6～0.8 為較好，＜0.6 為較差。本研究結果顯示：自殺自我控制分半信度為0.629，自傷行為自我控制分半信度為0.615，說明2 個結局指標分半信度較好。

2.2.2 2 個核心護理結局的內容效度 效度是指測驗工具的有效性和正確性，即正確測量的特質程度，分為內容效度、效標關聯效度、建構效度[15]。經文獻回顧，目前國際尚無判斷自殺自我控制、自傷行為自我控制2 個結局的金標準，因此，本研究未選取效標關聯效度。內容效度是指量表內容的代表性，量表內容是否能夠反映要測量的特征，達到測驗目的，以及其代表預測量的內容及引起預期反應的程度。內容效度常用專家法，即請有關專家對量表條目與原內容范圍符合程度進行分析，判斷問卷條目是否能較好地代表原內容。本研究咨詢39 名專家后，專家對自殺自我控制、自傷行為自我控制2 個結局的所有指標均無刪除意見，認為所有條目均能代表原內容[11]。

2.3 2 個核心護理結局與HAMD、NOSIE 和自殺、自傷風險評估單得分的相關性 本研究結果顯示：病人自殺自我控制得分與HAMD 得分（P＜0.01）、NOSIE得分（P＜0.01）、NOSIE 中的消極因素得分（P＜0.05）及自殺、自傷評估單得分（P＜0.01）均有相關性。病人自傷行為自我控制得分與HAMD 得分（P＜0.01）、NOSIE 得分（P＜0.05）及自殺、自傷評估單得分（P＜0.01）均有相關性。2 個核心護理結局得分與HAMD、NOSIE 和自殺、自傷風險評估單得分的相關性分析見表2。

表2 2 個核心護理結局得分與HAMD、NOSIE 和自殺、自傷風險評估單得分的相關性分析（r 值）

2.4 2 個護理結局的臨床運用情況（見表3、表4）

表3 抑郁障礙病人出入院時自殺自我控制得分比較（±s） 單位：分

表3 抑郁障礙病人出入院時自殺自我控制得分比較（±s） 單位：分

時間入院出院P時間入院出院P時間入院出院P例數100 100遠離收集有關自殺方法2.19±0.65 3.65±0.69＜0.01若藥物成癮，尋求幫助2.60±0.75 4.07±0.71＜0.01表達感覺2.55±0.72 3.24±0.78＜0.01控制行為2.72±0.70 3.84±0.63＜0.01慢性疼痛得到控制2.55±0.67 4.11±0.68＜0.01表達希望2.36±0.60 3.38±0.65＜0.01使用非處方藥3.29±0.72 4.11±0.63＜0.01利用社區資源得到幫助2.26±0.69 3.53±0.74＜0.01公開自殺計劃2.48±0.67 3.75±0.66＜0.01利用精神健康服務2.45±0.70 3.98±0.82＜0.01與他人聯系2.11±0.74 3.55±0.58＜0.01維持不自殺合約2.76±0.79 3.64±0.70＜0.01計劃未來2.11±0.75 3.35±0.77＜0.01在有自殺企圖時尋求幫助2.36±0.69 3.70±0.70＜0.01不受監督可自我控制2.70±0.72 3.85±0.70＜0.01認識自殺的負面影響3.09±0.59 4.36±0.66＜0.01語言表達2.26±0.66 4.09±0.73＜0.01消除自殺企圖2.42±0.76 3.51±0.67＜0.01對自殺有清晰認識2.27±0.64 3.70±0.61＜0.01控制沖動2.39±0.51 3.51±0.73＜0.01尋求幫助與治療2.68±0.63 4.03±0.64＜0.01識別特別時刻2.36±0.66 3.43±0.76＜0.01

表4 抑郁障礙病人出入院時自傷行為自我控制得分比較（±s） 單位：分

表4 抑郁障礙病人出入院時自傷行為自我控制得分比較（±s） 單位：分

時間入院出院P例數100 100遠離收集自傷方法2.83±0.70 3.85±0.62＜0.01有沖動時尋找幫助2.47±0.63 4.06±0.76＜0.01堅持不傷害自己契約2.91±0.77 3.95±0.77＜0.01控制傷害無須監督2.66±0.71 4.27±0.76＜0.01轉變自傷信念2.56±0.70 4.50±0.58＜0.01

3 討論

3.1 結局的信效度檢驗 采用信度與效度分析抑郁障礙病人自殺自我控制與自傷行為自我控制結局量表的可靠性、穩定性以及準確性，內部一致性信度采用Cronbach′s α 系 數[14]表 示，＞0.8 為 極 好，0.6～0.8 為 較好，＜0.6 為較差。2 個護理結局量表Cronbach′s α 系數分別為0.735 和0.706，分半信度分別為0.629 和0.615，為0.6～0.8，信度較好。內容效度可反映測量內容的適合性、相符性。專家咨詢經過嚴格控制，所咨詢的39 名專家對自殺自我控制、自傷行為自我控制結局的所有指標無刪除意見，認為所有條目均能代表原內容。

3.2 2 個 護 理 結 局 與HAMD 得 分、NOSIE 得 分 和 自殺、自傷風險評估單得分的相關性 HAMD、NOSIE、自殺、自傷風險評估單為我院精神衛生科常用量表，用以評估抑郁、自殺、自傷風險。本研究結果顯示：自殺自我控制得分與HAMD 得分、NOSIE 得分、NOSIE 中的消極因素得分及自殺、自傷評估單得分均有相關性。自傷行為自我控制得分與HAMD 得分、NOSIE 得分以及自殺、自傷評估單得分均有相關性，說明自殺自我控制與自傷行為自我控制2 個護理結局均可以較好地應用于臨床。

3.3 護理結局的應用意義 本研究通過對100 例住院病人住院當天與出院前1 d 分別進行自殺自我控制和自傷行為自我控制護理結局評估，可以看出病人出院時得分高于入院時（P＜0.01）,說明病人在住院期間接受的各種治療結果都是有效的，病人意識到自殺及自傷行為的危害性，抑郁情況得到改善，對疾病預后及治療都有意義。自殺自我控制中，表達感覺、表達希望、與他人聯系、在有自殺企圖時尋求幫助、控制沖動、遠離收集有關自殺方法、控制行為、使用非處方藥、不受監督可自我控制、利用精神健康服務、認識自殺的負面影響等出院得分高于入院當天，在自傷行為自我控制中遠離收集自傷方法、有沖動時尋找幫助、轉變自傷信念等出院前1 d 條目得分高于入院當天，證明經過護理措施充分治療與參與，可以改善抑郁病人自殺及自傷意識、信念及行為，使他們意識到自傷及自殺行為的傷害，了解如何控制自殺自傷念頭，利用社區及其他資源得到幫助，最后較好的控制行為，遠離自殺自傷行為。Sampaio 等[16]翻譯調試形成葡萄牙語版本的焦慮水平護理結局量表，確定了16 個指標，且證明其具有良好的信效度，證實葡萄牙版本的護理結局分類系-焦慮水平是可接受的心理測量屬性的工具，可用于評估葡萄牙病人的焦慮。Adistya 等[17]使用護理結局分類系中“看護者表現：直接護理”評估工具對31 例精神障礙病人進行評估，研究結果顯示：該量表具有良好的可靠性。楊輝等[18]主要探討了護理結局分類的應用及作用，提出了護理結局分類系統是服務質量保障或改善的必要元素，將有利于在健康護理實踐中進行結局管理和效益評價，并且作為護理專業的共同語言，能使護理人員清晰地表達護理專業所特有的觀點，便于與其他學科成員共同協作，創建大型護理數據庫，促進護理信息系統發展。護理結局分類系統[19-20]作為權威的標準化護理語言，包含一系列量表，可以全面、準確的測量病人接受護理治療和護理措施后的結局情況，以此反應護理質量與護理措施的有效性，以便護士準確掌握病人疾病發展情況，掌握病人信息，也可以為臨床護理人員提供完整的測量病人護理措施有效性的工具，可以規范護理服務行為，提高護理質量。