護理結(jié)局分類系統(tǒng)在糖尿病病人健康教育效果評價中的應(yīng)用研究

王易欣，楊 輝，張 蒙，曹慧麗

（1.山西醫(yī)科大學護理學院,山西030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素聯(lián)合作用引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由胰島素分泌和（或）作用缺陷導致的糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂[1]。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、生活方式改變及人口老齡化，糖尿病患病率呈增長趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后又一大慢性非傳染性疾病，影響全世界超過3 億人[2]，給人類的健康帶來嚴重影響。當前，我國糖尿病患病率為10.9%，居世界第一位[3]。且在已接受治療的病人中，糖尿病控制情況也不理想。眾多研究者認為，病人科學的日常活動及較高的自我管理能力是控制糖尿病的關(guān)鍵因素[4]。目前，英國和其他高收入國家應(yīng)對糖尿病的主要措施是促進病人更大程度的自我管理，并通過支持病人管理病情來降低其居家疾病風險、減少再入院需求，從而降低醫(yī)療服務(wù)成本[5]。糖尿病自我管理教育是以病人需要為中心的持續(xù)過程,它可以幫助病人掌握自我護理所需的知識及技能[6-7]。但在我國糖尿病病人護理中，病人的健康教育缺乏統(tǒng)一、規(guī)范、全面的評估工具、護理記錄和效果評價方法，容易造成病人健康檔案中護理信息缺失，不利于護理人員判斷病人在知識和行為上存在的主要問題，并選擇適宜的自我管理教育方式[8]、實施方案，進行最終效果評價[9]。同時，缺乏科學標準化的評價工具也不有利于指導自我管理教育進一步完善[10]，不利于緩和護士在提供慢性病護理方面面臨的挑戰(zhàn)[11]。可見，客觀、規(guī)范的自我管理知識評價工具對糖尿病病人個性化自我管理教育有著不可忽視的作用[12]。護理結(jié)局分類（nursing outcomes classification,NOC）作為全球第一個全面綜合性的，用以評價護理服務(wù)質(zhì)量、判斷護理措施效果的重要工具和科學方法，是測量護理敏感性病人結(jié)局的標準化護理語言[13]。通過規(guī)范護理評價體系、量化護理需求、優(yōu)化護理程序、持續(xù)改進護理服務(wù)質(zhì)量，有利于維持病人良好的心理、生理和社會適應(yīng)能力。目前護理結(jié)局分類在國外已廣泛應(yīng)用于臨床護理、教學、信息系統(tǒng)等方面，國內(nèi)尚處于初步研究階段。本研究基于《護理結(jié)局分類》第3 版，采用“知識：糖尿病管理”相關(guān)結(jié)局指標評價工具，通過對糖尿病病人住院期間接受健康教育前后糖尿病管理知識技能的掌握情況進行評估，旨在了解糖尿病病人對糖尿病及并發(fā)癥預防表示理解的程度、健康教育護理措施的實施效果，并評價NOC 系統(tǒng)在臨床實踐中的應(yīng)用價值，為糖尿病健康教育管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法選取太原市某所三級甲等醫(yī)院2019 年6 月—2019 年10 月入院的2 型糖尿病病人177 例作為研究對象。其中男84 例，女93例；年齡23～80（53.73±11.49）歲，病程1～30（10.38±7.20）年；本科及以上30 例，?？?4 例，高中48 例，初中40 例，小學5 例。納入標準：①年齡≥18 歲；②符合1999 年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的2 型糖尿病診斷標準[3]；③知情同意，愿意參加本研究；④意識清楚，能正常溝通和交流。排除標準：①伴有急性并發(fā)癥；②伴有心、肝、腎等嚴重疾??；③既往有精神疾病史。

1.2 研究方法

1.2.1 人員培訓 在正式調(diào)查研究前，由本院相關(guān)護理專家及內(nèi)分泌科護士長對內(nèi)分泌科熟練掌握糖尿病健康教育相關(guān)知識及技能的護士及1 名研究生進行培訓。培訓內(nèi)容包括護理結(jié)局相關(guān)概念、內(nèi)容及臨床應(yīng)用流程等。培訓結(jié)束后予以考核，成績合格者進入課題實施階段。

1.2.2 資料收集 研究人員對符合條件的2 型糖尿病病人在入院第1 天使用NOC 知識：糖尿病管理量表以一對一問答的形式對研究對象進行初評，了解其自我管理知識掌握情況，依據(jù)量表評價結(jié)果在住院期間為其制定并實施個體化的、針對性的健康教育計劃，對評估的薄弱環(huán)節(jié)重點加強，持續(xù)至其出院。

1.2.3 健康教育

1.2.3.1 健康教育內(nèi)容 主要包括向病人講解糖尿病病因、臨床表現(xiàn)、診斷、預防、治療原則及預后；講解飲食、運動、用藥、病情監(jiān)測等在血糖控制中的作用[14]。教育重點包括7 個方面。①個體化飲食運動治療方案：結(jié)合病人代謝目標和個人喜好，設(shè)計個體化的飲食運動治療方案；②用藥方案及演示：告知口服用藥及胰島素治療方案，演示正確的藥物抽吸和胰島素注射方法，告知注射部位輪換計劃，藥物保存方法等，并注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)；③低血糖的處理：告知低血糖發(fā)作時的自救方法；④自我監(jiān)測方法及評價：教會病人血糖自我監(jiān)測方法，使病人了解血糖測定結(jié)果的意義，并根據(jù)血糖水平采取不同干預；⑤并發(fā)癥及預防：指導病人及家屬掌握糖尿病常見急慢性并發(fā)癥的主要臨床表現(xiàn)、觀察方法及處理措施，使其了解眼科醫(yī)生進行擴瞳檢查和視力檢查的重要性及掌握糖尿病足的預防和護理知識等；⑥強調(diào)糖尿病管理的重要性：告知病人急性疾病對血糖水平的影響，講解維持血糖在目標范圍的重要性及糖尿病管理的益處；⑦心理疏導：幫助病人及家屬正確應(yīng)對疾病所致的生活壓力，做好與糖尿病做長期斗爭的準備及樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3.2 健康教育形式 入院指導、根據(jù)需要實施個體化的一對一講解、放錄像并發(fā)放宣傳資料、出院指導；每周組織1 次健康教育講座，由內(nèi)分泌?？谱o士主導，同時邀請內(nèi)分泌專家、眼科醫(yī)生講解，時長1.0～

1.5 h；每月組織1 次看圖說話活動，運用教具模型與病人共同討論、交流，時長0.5～1.0 h。

1.3 評價指標 在病人出院前1 d 采用NOC 知識：糖尿病管理量表評價病人對糖尿病管理知識的掌握情況。資料收集過程中隨時檢查、核對，確保調(diào)查資料合格，數(shù)據(jù)雙人錄入。NOC 知識：糖尿病管理量表內(nèi)容包括飲食運動、用藥知識、疾病知識、治療原則、監(jiān)測和預防知識5 個方面，共25 個條目，每個條目均采用NOC 系統(tǒng)中的Likert 5 分度量法，無、有限、中度、大量、廣泛依次計1～5 分，得分越高表明病人相關(guān)知識掌握程度越好。邀請7 位護理學專家對NOC 知識：糖尿病管理量表的各項指標進行內(nèi)容效果評價，分析其內(nèi)容效度（CVI），預調(diào)查測得量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.787，所有項目的CVI 均高于0.8，說明量表信效度較好，可以用來評價糖尿病病人的自我管理知識水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用均數(shù)±標準差（±s）的形式對連續(xù)性變量進行描述，并采用兩獨立樣本t 檢驗、配對t 檢驗和方差分析進行組間比較；采用頻數(shù)的形式對分類變量進行描述，用Spearman 進行等級變量的相關(guān)性分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后糖尿病病人自我管理知識掌握情況比較（見表1）

表1 干預前后糖尿病病人自我管理知識掌握情況比較（±s） 單位：分

表1 干預前后糖尿病病人自我管理知識掌握情況比較（±s） 單位：分

時間干預前干預后t 值P例數(shù)177 177用藥知識2.04±0.45 3.49±1.15-24.022＜0.001飲食與運動2.21±0.43 4.02±0.32-57.970＜0.001疾病知識1.92±0.48 3.51±0.20-48.846＜0.001監(jiān)測和預防知識2.12±0.45 3.48±0.22-50.871＜0.001治療原則1.68±0.57 3.48±0.26-51.993＜0.001總分1.99±0.25 3.58±0.29-85.895＜0.001

2.2 不同特征糖尿病病人干預前后自我管理知識得分比較 各項目糖尿病病人干預后自我管理知識得分與干預前比較升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預后，女性病人自我管理知識得分高于男性（P＜0.05）；≤50 歲病人得分高于＞50 歲病人（P＜0.05）；病人文化程度與自我管理總得分之間呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.535（P＜0.05）；住院時間＞1 周的病人得分高于住院時間≤1 周的病人（P＜0.05）；住院次數(shù)≥2 次的病人得分高于首次住院的病人（P＜0.05）；不同居住地的病人得分情況不同，進一步進行兩兩比較（調(diào)整α=0.016 7），結(jié)果顯示：市區(qū)與縣城的病人總分高于農(nóng)村病人（P＜0.05）。不同特征糖尿病病人干預前后自我管理知識得分比較見表2。

表2 不同特征糖尿病病人干預前后自我管理知識得分比較（±s） 單位：分

表2 不同特征糖尿病病人干預前后自我管理知識得分比較（±s） 單位：分

項目性別類別P男女年齡文化程度入院次數(shù)住院時間居住地≤50 歲＞50 歲本科及以上?？聘咧谐踔行W首次住院≥2 次≤1 周＞1 周市區(qū)縣城農(nóng)村例數(shù)84 93 76 101 30 54 48 40 5 108 69 64 113 87 60 30干預前47.50±5.47 51.98±6.18 51.30±6.09 48.76±6.18 52.97±6.63 51.48±6.37 48.73±5.53 47.05±5.28 46.80±4.21 47.79±5.03 53.09±6.63 48.39±6.20 50.68±6.15 50.55±5.77 50.55±6.68 46.43±5.75干預后86.19±6.85 92.29±6.45 90.71±7.26 88.41±7.20 94.63±5.24 92.24±6.48 86.88±6.98 85.55±6.15 82.20±6.42 87.49±6.91 92.38±6.92 87.31±7.36 90.58±7.02 90.89±6.49 89.67±7.44 84.53±7.37＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 系統(tǒng)化、科學化的健康教育是促進糖尿病病人建立健康素養(yǎng)、形成主動健康理念的堅實基礎(chǔ) 糖尿病是常見病、多發(fā)病，作為長期慢性疾病，一旦確診需終身治療，并且隨著病情進展，可導致失明、慢性腎病和肢體壞死等并發(fā)癥，加重家庭和社會負擔。當前的糖尿病治療已不再是傳統(tǒng)意義上的治療，而是系統(tǒng)管理。病人任務(wù)是做出關(guān)于他們生活方式、藥物和治療的日常決定，且這些決定必須有效且符合他們的生活方式。良好的自我管理行為是有效控制血糖的基礎(chǔ)，而科學、規(guī)范化的健康教育是指導糖尿病病人健康素養(yǎng)提升，主動搭建健康理念、建立健康行為自我管理的堅實根基。南丁格爾說：“護理的最高境界就是自我護理”。這就需要護理人員結(jié)合不同糖尿病病人的需求、治療目標及經(jīng)驗，從飲食、運動、藥物、自我管理知識、血糖監(jiān)測及預防等方面對病人進行自我護理的循證指導，促使病人掌握自我管理技能，從而長期、有效地控制血糖。

2018 年我國第一屆主動健康大會提出：主動健康意味著每個家庭、每個居民都要對自己的健康負責，讓自我的、正性的、積極的內(nèi)在功能性在維護個體健康中發(fā)揮主要作用，讓疾病停止在這一刻。糖尿病教育，特別是幫助病人樹立健康信念、提升健康動力、促進有效的自我管理行為，被認為是糖尿病護理的重要方法[6]。研究表明，對糖尿病病人加強自我管理教育,可幫助病人更好地掌握科學的糖尿病知識，擁有更積極的態(tài)度，提高病人自我管理能力，從而改善血糖控制情況，延緩病情進展，改善生存質(zhì)量[15-18]。美國糖尿病協(xié)會發(fā)布的糖尿病防治指南也指出，自我管理教育是糖尿病病人預防急性并發(fā)癥和控制長期并發(fā)癥風險的關(guān)鍵［19］。本研究通過為糖尿病病人建立經(jīng)濟、有效的健康教育效果評價工具，旨在提高病人自我管理能力。

3.2 NOC 作為一種標準化護理語言可以為糖尿病健康管理提供科學、規(guī)范化的評價工具 NOC 是由美國愛荷華大學項目組研究開發(fā)的一個科學、標準化的、確定性的測評系統(tǒng)和工具，旨在描述和評價對護理措施敏感的病人護理結(jié)局[20]，護理措施的結(jié)果表現(xiàn)在結(jié)局得分的變化。NOC 的使用使護士行為有據(jù)可依。且基于標準化護理語言評估的個體化健康教育有利于規(guī)范綜合治療計劃，使病人對糖尿病及其嚴重性有更深的理解，進而引起病人對疾病的重視，幫助病人改變以往對相關(guān)治療的片面、錯誤認知及對尋求信息的被動態(tài)度[21]，促使病人更好地配合治療并堅持健康的生活方式，最終改善健康結(jié)局。

本研究采用NOC 知識：糖尿病管理量表相關(guān)結(jié)局指標對住院糖尿病病人進行干預效果評估。結(jié)果顯示：干預前，糖尿病病人對各方面知識的了解非常有限，總體處在中、低水平，與孫曉敏等[22]研究一致。干預后，病人飲食與運動及用藥知識方面的得分相對較高，而對治療原則等相關(guān)知識的掌握情況有待進一步提高，這可能是由于糖尿病病人在糖尿病治療過程中普遍注重飲食、運動及用藥，對飲食、用藥知識理解程度較好；但由于缺乏衛(wèi)生保健專業(yè)人員的指導，病人可能對治療原則等相關(guān)知識理解得不夠全面。表2 結(jié)果顯示：實施針對性護理措施后，不同特征糖尿病病人自我管理知識掌握情況均較干預前提高，且女性病人得分高于男性，可能與女性病人有更好的遵醫(yī)行為有關(guān)[14]。病人文化程度越高，其自我管理知識掌握越好，可能是由于文化程度高的病人健康觀念更好、健康意識更強，因而對健康生活方式和藥物有系統(tǒng)、深入、個性化咨詢的需求[21]，其對疾病重要性及相關(guān)知識的認知、理解力較好。有學者認為，教育水平一直是當前廣泛使用的混雜因素[23]，因此，糖尿病自我管理教育的內(nèi)容和形式還需根據(jù)病人受教育水平進行調(diào)整，以獲得科學、適用的結(jié)果。住院時間＞1 周的病人得分高于住院時間為≤1 周的病人，且住院次數(shù)為≥2 次的病人得分高于首次住院病人。可能是由于醫(yī)院是糖尿病住院病人接受疾病專業(yè)知識的重要場所，住院次數(shù)多、時間長的病人接受專業(yè)醫(yī)護人員健康教育的機會較多。此外，市區(qū)與縣城病人與農(nóng)村地區(qū)相比，享有更完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其知識掌握水平也高于農(nóng)村病人。總之，干預后糖尿病病人用藥知識、飲食與運動、疾病知識、監(jiān)測和預防知識、治療原則得分及自我管理知識總分均高于干預前，且干預后不同特征的糖尿病病人自我管理知識與干預前相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明病人在住院期間接受健康教育有利于提高其對糖尿病及其并發(fā)癥的理解程度，能夠有效幫助病人掌握更科學、規(guī)范化的自我管理知識作為長期良好自我管理行為的前提，有利于提高病人自我管理能力和疾病預防能力。

3.3 NOC 在糖尿病病人中的應(yīng)用可以為其他慢性病病人健康管理提供參考 目前，國外已將NOC 系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于靜脈潰瘍[24]、腦卒中[25]、慢性疼痛[26]等慢性病管理中，本研究將NOC 應(yīng)用于糖尿病病人健康教育評價中，有利于提升糖尿病病人自我管理知識水平，幫助病人維持長期的、良好的自我管理行為，進而改善血糖控制效果，延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高病人生命質(zhì)量。NOC 的使用可以為臨床評價護理措施有效性提供規(guī)范的、標準化的評估工具，為制定下一步教育計劃、持續(xù)改進臨床護理服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)，為逐步優(yōu)化、完善科學的護理程序提供理論基礎(chǔ)。NOC 在糖尿病病人中的應(yīng)用可以為其他慢性病病人的健康管理提供參考。