基于職業(yè)護(hù)士健康隊(duì)列研究建立護(hù)士非酒精性脂肪肝風(fēng)險預(yù)測模型

王 林，夏春玲，范 玲

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧110004）

非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是全國最常見的慢性肝病[1]，如不及早干預(yù)，可進(jìn)展為肝硬化和高死亡率的肝癌[2]。2018 年《非酒精性脂肪肝防治指南》指出全球NAFLD 患病率為6.3%～45.0%，有研究預(yù)測：到2020 年中國NAFLD患病率將達(dá)到20.2%,且NAFLD 患病率將以每年0.6%的速度增長[3]。近年來，國內(nèi)多家醫(yī)院報道顯示：NAFLD 為護(hù)士體檢高發(fā)疾病[4-5]。王林等[6]縱向追蹤遼寧省某三級甲等醫(yī)院2013 年—2018 年護(hù)士NAFLD 患病趨勢的研究結(jié)果顯示：6 年間，護(hù)士NAFLD 患病率從9.25%上升為16.10%，呈持續(xù)上升趨勢。護(hù)士自身健康狀況較差不僅會影響護(hù)士本身，還會影響其工作質(zhì)量。目前，國內(nèi)外對護(hù)士健康的研究多集中于職業(yè)病，對護(hù)士NAFLD 等基礎(chǔ)疾病的分析較少，本研究基于前瞻性隊(duì)列研究建立護(hù)士NAFLD 的早期風(fēng)險預(yù)測模型，旨在為早期識別護(hù)士發(fā)生NAFLD 的危險因素提供簡便、快捷、有效手段，為管理者制定預(yù)防護(hù)士NAFLD 的綜合干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 職業(yè)護(hù)士健康隊(duì)列是中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院開展的一項(xiàng)旨在縱向追蹤影響護(hù)士健康狀況危險因素從而建立綜合干預(yù)模式，促進(jìn)護(hù)士健康的前瞻性隊(duì)列研究。本研究選取職業(yè)護(hù)士健康隊(duì)列中2017 年未患NAFLD 的護(hù)士2 201 名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①注冊護(hù)士；②自愿參加本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間處于產(chǎn)假、病假、休假、外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修者；②患有病毒性肝炎等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病者、合并嚴(yán)重肝臟、心腦血管疾病或癌癥者。于2017 年—2019 年對納入護(hù)士進(jìn)行連續(xù)2 年隨訪（1 年隨訪1 次），隨訪期間因死亡、離職、遷居等失訪189 人，剩余2 012人完成該項(xiàng)研究。按照7∶3 比例分為建模隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列。本研究獲得中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會審核通過，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 ①一般資料調(diào)查：查閱文獻(xiàn)、參考美國護(hù)士隊(duì)列研究（NSH）一般資料調(diào)查表結(jié)合中國護(hù)士特點(diǎn)，確定本研究一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、性別、身高、體重、文化程度、職稱、職務(wù)、科室、每月夜班數(shù)、家庭平均月收入、吸煙、飲酒、睡眠、飲食、活動等。②體格檢查：采用無伸縮性材料制成的軟尺測量調(diào)查對象腰圍，非同日晨空腹、統(tǒng)一服裝測量身高、體重，每個指標(biāo)測量2次后取平均值。根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》推薦的中心性肥胖與相關(guān)疾病風(fēng)險程度劃分標(biāo)準(zhǔn)，以腰圍（男性/女性）≥85/80 cm作為診斷中心性肥胖的切點(diǎn)值，體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高(m)2[7]。

1.2.2 資料收集方法 由6 名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者進(jìn)行問卷資料發(fā)放、收集及體格檢查。由計(jì)算機(jī)中心對護(hù)士統(tǒng)一隨機(jī)編碼，將姓名、員工號除去并用編號代替。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。采用二元Logistic 回歸分析進(jìn)行多因素分析，采用受試者工作特征曲線（ROC）下面積、靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度評價模型預(yù)測能力。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 建模隊(duì)列病例組和對照組基本情況比較 依據(jù)《2018 年非酒精性脂肪性肝病防治指南》將終點(diǎn)結(jié)局為發(fā)生NAFLD 的133 名護(hù)士設(shè)為病例組，將終點(diǎn)結(jié)局為未發(fā)生NAFLD 的1 275 名護(hù)士設(shè)為對照組。建模隊(duì)列病例組和對照組基本情況比較見表1。

表1 建模隊(duì)列病例組和對照組基本情況比較

（續(xù)表）

2.2 建模隊(duì)列病例組和對照組每周飲食頻次比較（見 表2）

表2 建模隊(duì)列病例組和對照組每周飲食頻次比較 單位：人

（續(xù)表）

2.3 建模隊(duì)列病例組和對照組每周活動頻次比較（見 表3）

表3 建模隊(duì)列病例組和對照組每周活動頻次比較 單位：人

2.4 影響護(hù)士患NAFLD 的多因素Logistic 回歸分析 以是否患NAFLD 為應(yīng)變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量納入多因素Logistic 回歸分析，變量賦值情況見表4。護(hù)士NAFLD 患病影響因素分析結(jié)果見表5。

表4 變量賦值表

表5 護(hù)士患NAFLD 的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.5 建立護(hù)士NAFLD 風(fēng)險預(yù)測模型 P 為模型預(yù)測概率，取值0～1，X 為自變量，預(yù)測概率P 隨Logit（P）增大而增大，兩者呈正相關(guān)。建立的預(yù)測模型如下：Logit（P）=-2.170-1.030X1+0.836X2+1.953X3-1.228X4-1.724X5+0.537X6+0.983X1。其 中X1為 女 性；X2為 中心性肥胖；X3為BMI≥24.0 kg/m2；X4為甜食每周＜1 d；X5為球類每周＞60 min；X6為每月夜班數(shù)≥5 次；X7為睡眠質(zhì)量差。

2.6 評價護(hù)士NALFD 風(fēng)險預(yù)測模型

2.6.1 模型評價 根據(jù)預(yù)測概率P 與NAFLD 的關(guān)系建立ROC 曲線，見圖1，曲線下面積為0.837[95%CI(0.803，0.871)，P＜0.001]，表明預(yù)測模型診斷價值較高。當(dāng)界值取0.06 時，預(yù)測模型靈敏度為88.7%，特異度為61.0%，約登指數(shù)為0.497。

圖1 護(hù)士NAFLD 風(fēng)險預(yù)測模型的ROC 曲線

2.6.2 模型外部驗(yàn)證 模型外部驗(yàn)證ROC 曲線下面積為0.839[95%CI(0.789，0.889) ，P＜0.001]，靈敏度為90.0%，特異度為63.2%，模型預(yù)測正確率為65.4%，見表6。

表6 模型外部驗(yàn)證 單位：人

3 討論

3.1 構(gòu)建護(hù)士NAFLD 風(fēng)險預(yù)測模型的意義NAFLD 是一種與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝紊亂誘導(dǎo)的應(yīng)激性肝損傷，其疾病譜包括非酒精性單純性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝細(xì)胞癌[2]。隨著肝臟脂肪積累，NAFLD 可發(fā)展為肝硬化，甚至惡化為肝癌，因此，對NAFLD 這一可逆性疾病進(jìn)行早期識別、預(yù)防具有重要意義。既往對于護(hù)士NAFLD 的研究僅限于橫斷面影響因素分析[6]，未建立早期風(fēng)險預(yù)測模型，而已有的NAFLD 風(fēng)險預(yù)測模型，如國外Eng 等[8]建立小兒NAFLD 風(fēng)險預(yù)測模型適用人群不適合護(hù)士；國內(nèi)高福來等[9]建立的NAFLD風(fēng)險預(yù)測模型是基于Betatrophin 水平，適用于普通人群，但未考慮到護(hù)士職業(yè)特殊性，如夜班輪流制等因素，且其涉及血清學(xué)生化檢測，過程較煩瑣。本研究建立的護(hù)士NAFLD 風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測能力較好，內(nèi)容涉及護(hù)士日常生活、工作指標(biāo)，所有指標(biāo)簡單易得，可快速獲取。管理者可根據(jù)預(yù)測模型建立Excel 文件公式，輸入相應(yīng)指標(biāo)得出護(hù)士發(fā)生NAFLD 的風(fēng)險，從而針對不同護(hù)士人群采取不同措施，其操作簡便、預(yù)測速度快，可為護(hù)士自身識別NAFLD 早期風(fēng)險，為管理者制訂降低護(hù)士亞健康率綜合干預(yù)措施提供依據(jù)。

3.2 護(hù)士NAFLD 風(fēng)險預(yù)測模型涉及的危險因素分析

3.2.1 甜食攝入頻率高的護(hù)士易發(fā)生NAFLD NAFLD 是一種生活習(xí)慣性疾病，隨著膳食結(jié)構(gòu)改變，高脂、高糖飲食會引起肝臟營養(yǎng)過剩，導(dǎo)致NAFLD 發(fā)生風(fēng)險增加。本研究顯示：甜食攝入頻率高為護(hù)士發(fā)生NAFLD 的獨(dú)立危險因素，甜食包括含糖量高的食物，如甜點(diǎn)、含糖飲料等，甜食中含有大量果糖可導(dǎo)致胰島素抵抗和高瘦素血癥，進(jìn)而發(fā)生NAFLD。1 項(xiàng)Meta 分析顯示：甜食攝入量增加會使NAFLD 發(fā)生率增加[10]。本研究顯示：每周食用甜食頻次≥1 d 的護(hù)士，發(fā)生NAFLD 的風(fēng)險為每周食用甜食頻次＜1 d 的護(hù)士的3.41 倍，一方面可能與甜食中果糖通過降低肝臟中β-氧化活性來抑制脂肪酸分解代謝[11]有關(guān)，另一方面可能與果糖促進(jìn)脂質(zhì)過氧化，血脂異常，胰島素抵抗，動脈血壓升高，晚期糖基化終產(chǎn)物增加，肝臟炎癥增加有關(guān)[12]。

3.2.2 球類運(yùn)動時間長是護(hù)士NAFLD 的保護(hù)因素本研究多因素分析結(jié)果顯示：球類運(yùn)動時間長是護(hù)士NAFLD 的保護(hù)因素。球類運(yùn)動屬有氧運(yùn)動，可減少腹部和內(nèi)臟脂肪堆積、降低BMI、減少中心性肥胖發(fā)生，從而改善肝臟血脂[13]。近年研究表明：抗阻力運(yùn)動對降低肝臟酶學(xué)水平、改善肝細(xì)胞脂肪變性也具有重要意義[14]。雖然本研究未顯示出其他運(yùn)動方式對護(hù)士NAFLD 的保護(hù)作用，但現(xiàn)有研究表明：長期規(guī)律運(yùn)動可下調(diào)NAFLD 相關(guān)基因表達(dá)水平，降低炎癥反應(yīng)，減少肝功能損傷[15]。NAFLD 病人最理想的運(yùn)動方式是將有氧運(yùn)動與抗阻力運(yùn)動相結(jié)合，每周交替進(jìn)行，制訂個體化的混合運(yùn)動方式[16]。

3.2.3 每月夜班數(shù)≥5 次、睡眠質(zhì)量差的護(hù)士易發(fā)生NAFLD 本研究發(fā)現(xiàn)，每月夜班數(shù)≥5 次的護(hù)士NAFLD 發(fā)生危險性高于每月夜班數(shù)0～4 次的護(hù)士。2016 年全國護(hù)士工作狀態(tài)調(diào)查顯示：我國護(hù)士每月平均夜班次數(shù)為7 次，45.6%的護(hù)士每月夜班數(shù)超過7次[17]。護(hù)士輪夜班制有利于保證護(hù)理工作連續(xù)性，但其可導(dǎo)致護(hù)士生物節(jié)律和內(nèi)分泌紊亂，引起睡眠障礙。本研究結(jié)果顯示：睡眠質(zhì)量差的護(hù)士NAFLD 發(fā)生危險性較高，與既往在普通人群中的研究結(jié)果相一致[18-19]。本研究有13.7%的護(hù)士存在睡眠質(zhì)量差的問題，睡眠質(zhì)量差的護(hù)士NAFLD 發(fā)生風(fēng)險為睡眠好的護(hù)士的2.672 倍，可能與睡眠質(zhì)量差一方面會導(dǎo)致肝臟晝夜節(jié)律紊亂，肝臟代謝功能障礙[20]，另一方面會改變?nèi)说倪M(jìn)食行為和食物攝入時間，促進(jìn)肥胖，并改變肝臟脂肪組織中的胰島素敏感性[21]，引起與肥胖、2 型糖尿病和代謝綜合征等公認(rèn)的與NAFLD 密切相關(guān)的疾病[22]。

4 小結(jié)

NAFLD 是從輕度脂肪肝發(fā)展到肝硬化過程中病情惡化的重要階段[23]，目前，部分護(hù)士對NAFLD 的診斷、篩查、防治策略認(rèn)知較為薄弱[24]，不利于保證其自身健康。本研究通過職業(yè)護(hù)士健康隊(duì)列研究建立護(hù)士NAFLD 早期風(fēng)險預(yù)測模型，有利于護(hù)士通過簡便、快捷的數(shù)據(jù)收集對自身NAFLD 發(fā)病風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測，識別NAFLD 危險因素，早期從飲食、活動、睡眠等方面進(jìn)行預(yù)防，防治疾病發(fā)生發(fā)展。管理者可通過護(hù)士NAFLD 風(fēng)險預(yù)測模型建立磁性排班、個體化干預(yù)等綜合干預(yù)方法促進(jìn)護(hù)士健康行為的轉(zhuǎn)變，降低護(hù)士NAFLD 患病率，促進(jìn)護(hù)士健康。