事故樹分析法在天池項目安全管理中的應用

李通 黑生龍 王軍強 王丹丹

[摘 要] 采用事故樹分析思維，結合天池項目現場實際情況，以演繹推理法全面分解事故、分析事故原因，利用樹形圖表示事故和原因之間的邏輯關系，通過事件結構重要度計算，分析預防措施的重要程度，為安全決策提供可靠依據。

[關鍵詞] 事故樹 結構重要度 安全決策 預防措施

中圖分類號：TU714 文獻標志碼：A

目前的建筑施工安全評價及檢查中，基本采用的都是安全檢查表法，該方法雖然形式簡單，操作方便，易于理解[1]，但缺少針對性和執行性，也無法描述事故與事故原因之間的邏輯關系，因此該方法具有一定的局限性。而事故樹分析法不僅能彌補這些不足，還具有很多安全檢查表法無法比擬的優勢。事故樹分析法（Fault Tree Analysis，簡稱FTA）是一種演繹推理法，這種方法把系統可能發生的某種事故與導致事故發生的各種原因之間的邏輯關系，用一種稱之為事故樹的樹形圖表示，通過對事故樹的定性與定量分析，找出事故發生的主要原因，并計算事故發生的概率[2]。但事故樹分析法也存在一定的缺陷，因為在實際系統中，影響事件發生的因素是復雜多變的，因而難以得到事件發生概率的精確值[3]。本文基于事故的偶然性、因果性和潛伏性特征，在事故樹分析法的基礎上，加入事故分解等步驟，刪除事故定量分析內容，保留事故樹邏輯分析思維方式，將事故和事故原因之間的邏輯關系具體化，明顯化，為確定安全對策提供可靠依據，以達到預測與預防事故發生的目的。

一、項目簡介

天池抽水蓄能電站位于河南省南陽市南召縣馬市坪鄉境內，電站由上水庫、輸水系統、地下廠房系統、下水庫及地面開關站等建筑物組成，工程項目包括大壩工程、溢洪道工程、庫區防護及擴庫開挖、泄洪排沙洞工程、攔石堰工程、圍堰工程等。主要工作內容包括壩頂邊坡開挖及支護、壩體填筑、引渠段土方石開挖及支護、油泵房結構、下游坡面防護與公路、上游鋪蓋填筑、泄洪排沙洞身開挖與支護、拌合站建設等。可能發生的事故類型包括起重傷害、車輛傷害、機械傷害、物體打擊、放炮、坍塌、高處墜落、觸電、火災、火藥爆炸等。

二、事故樹的建立

事故樹建立前，需確定天池項目的施工范圍，分析施工組織設計、專項施工方案等資料，調查項目曾經發生、可能發生或其他同類項目曾發生過的事故，根據事故所提供的信息，尋找曾導致事故發生或可能導致事故發生的原因，從而采取具有針對性和可行性的預防措施，以達到防止事故發生的目的[4]。事故樹分析程序如圖1所示。

（一）確定頂上事件

事故具有偶然性，意味著事故的發生是概率事件，這一特征是人們產生僥幸心理、忽視隱患而導致事故發生的主要原因，因此在確定頂上事件時，應全面分析現場存在的危險因素及其可能導致的事故類型。根據企業職工傷亡事故分類（GB6441- 86），結合天池項目現場實際情況，可以將事故按照以下情況進行分類。

（二）事故發生方式分解

一類事故可以以不同的方式發生，因此將事故以發生方式分解，有利于分析事故原因和制定預防措施，而一旦遺漏某種事故發生方式，人們就無法有針對性地分析其發生原因，進而采取預防措施，這將會給生產留下重大安全隱患。因此在事故分類時需經多方調查，綜合考慮后將事故分解完善。以天池項目高處墜落事故為例，按照事故發生地對事故進行分解：1.深基坑周邊墜落；2.高邊坡旁墜落；3.腳手架墜落；4.大橋邊墜落。分解圖如圖3所示。

（三）事故原因分析

事故原因分析應根據事故發生地將所有可能導致事故發生的原因細分為各個行為環節或因素，使人們一目了然，為制定針對性預防措施提供可靠依據。以天池項目高處墜落事故類型中的腳手架墜落死亡事故為例，分析事故條件/原因：1.安全帶未起作用；2.安全網未起作用；3.人體遭受墜落。以上條件同時發生可導致腳手架墜落死亡事故，因此用與門連接，如圖4所示。

（四）事故樹的結構重要度分析

結構重要度分析是從事故樹結構上分析各基本事件的重要程度。在不考慮各基本事件的發生概率，或是在各基本事件的發生概率都相同的情況下，分析各基本事件的發生對頂上事件發生的影響程度。基本事件的結構重要度越大，其對頂上事件的影響程度越大。

基本事件的結構重要度可通過事故樹的最小割集和最小徑集來確定，以從腳手架墜落死亡事故為例[5]，建立事故樹，如圖5所示。

1. 事故樹的最小割集

最小割集是導致頂上事件發生的最小事件集合，是事故發生的充分條件，代表著系統的危險性。求出最小割集，可以掌握該類事故發生的各種可能，了解系統危險性大小，為天池項目事故調查和事故預防提供依據。

（五）結構重要度分析結論

通過結構重要度分析，得知造成天池項目腳手架墜落死亡事故的原因重要程度大小依次為：身體重心超出腳手架、因外力作用或滑/絆倒導致身體失去平衡、未搭設安全網、安全網固定不牢固、搭設方法不正確或質量不合格、未配備安全帶、移動時取下安全帶、安全帶斷裂、掛安全帶的固定物損壞。因此，在實際施工過程中，設置保護措施防止身體重心超出腳手架是防止腳手架墜亡事故的最有效措施。

三、預防措施及安全檢查

（一）制定預防措施

根據事故樹分析結論，可以得到各個基本事件對頂上事件的影響程度，根據影響程度可著重采取針對性的措施。以天池項目腳手架墜亡事故樹為例，依據事件結構重要度分析結論，天池項目可著重制定以下安全措施，確保不發生此類事故。

1.在腳手架臨邊搭設安全防護網，并確保安全網牢固、無破損。保證作業人員施工時身體重心不能超出腳手架邊緣。

2.及時清理腳手架的腳手板上水澤、廢棄材料等雜物，避免施工作業人員由于外因導致重心偏出腳手架腳手板。

3.對腳手架安全網質量進行進場審查，確保質量合格，并按規范進行搭設，確保安全網牢固可靠。

4.采取安全教育、實施獎罰制度、專人監護等方式確保作業人員施工時按要求佩戴安全帶。

5.對購買的勞動防護用品進行嚴格審查，確保勞動防護用品質量合格，并按照國家標準對破損的防護用品及時報銷。

6.嚴格按照技術規范要求搭設腳手架，確保腳手架牢固、可靠。

（二）安全檢查及評價

在進行安全檢查/評價時，可以有針對性地檢查建立的事故樹中各種因素是否齊全，以及制定的對應預防措施是否完整。例如對于天池項目，進行安全檢查時可以有針對性地檢查以下幾個方面：

1.確立的頂上事件是否完整，是否存在被忽略的事故。

2.事故發生方式分解是否健全，是否存在沒有被想到的事故發生方式。

3.事故原因分析是否周全，是否存在不易被想到的事故原因。

4.針對事故原因采取的預防措施是否有針對性、可行性。

5.針對事故原因采取的預防措施落實情況。

四、結語

安全檢查表的編制人員須具備扎實的專業理論知識和豐富的實踐經驗，以及科學、務實、求真的精神。而事故樹分析法只需基本的邏輯思維能力，就能針對事故做出全面的分解和分析，進而采取全面的、有針對性的預防措施，更加適合項目安全管理人員針對不發生任何事故這個目標進行安全管理。除此之外，事故樹還具有以下優點：

1.促使人們考慮并采取措施應對那些容易被忽視的小概率事故。

2.既能找到事故發生的直接原因，也能揭示事故發生的潛在或間接原因，還能概括導致事故發生的全部情況。

3.以樹形圖表示事故、方式、原因等之間的邏輯關系，使事故具體化、明顯化，讓人一目了然。

4.邏輯性強，靈活性高，適用范圍廣，具備基礎知識就可以使用，而且還擁有更大的發展空間。

企業的快速發展需要先進的管理方式來支撐，尤其是安全管理方面，每一種安全管理方法都具有其優勢和局限性，只有結合各種管理方法的優勢，兼顧全面性、針對性和可操作性，才能達到不發生事故的目的。

參考文獻：

[1]要棟梁，董燕，吳芳谷.安全檢查表在安全評價及企業安全管理中的應用[C].//中國職業安全健康協會2008年學術年會論文集.2008，12（1）：502-504.

[2]苗磊剛.安全系統工程[M]，北京：煤炭工業出版社，2017.

[3]吳銘.模糊事故樹分析及其在施工安全管理中的應用[D].天津：天津大學，2004.

[4]劉鐵民.安全評價方法應用指南[M]，北京：化學工業出版社，2005.

[5]萬建，林文劍.談事故樹分析法在建筑施工安全評價中的應用[J].山西建筑， 2008，34（17）：11-12.

[6]郝彩霞，許彥，龔聲武.事故樹分析法在LPG儲罐火災爆炸事故中的應用[J].中國安全生產科學技術，2012，8（1）：155-159.