ERAS理念指導下的細節護理在結腸腫瘤手術中的應用價值

任偉 武雪亮 劉力婕 袁美錦

手術室護理具有工作時間長、工作量大、工作風險與技術要求高等特征。尤其是在結腸癌手術中，由于極大的感染與腫瘤種植轉移風險，在手術室護理工作流程中可能包含較多的安全隱患，甚至導致患者功能障礙乃至死亡，嚴重影響結腸癌患者預后[1,2]。因此，加強手術室細節護理在提高結腸癌患者手術安全性、提高手術效果具有顯著意義。同時，快速康復外科(fast track surgery,FTS)在循證醫學證據的基礎上采取了一系列優化圍術期的治療措施，以減輕患者的心理壓力及生理創傷應激，從而減少術后并發癥，達到促進患者快速康復的目的[3]。有學者報道，FTS指導結腸癌患者圍手術期的處理，可以縮短患者住院時間，降低術后并發癥[4]。結腸癌患者有腸道水腫，切口感染等風險，而目前手術細節護理和FTS在結腸癌手術中的應用價值仍缺乏相關報道。筆者將手術室細節護理與FTS結合應用于結腸癌患者的圍術期，探討將FTS應用于手術室細節護理該模式在結腸癌圍手術期中的應用價值和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2018年8月河北北方學院附屬第一醫院普通外科收治的結腸腫瘤患者，擬行手術治療。應用隨機數表隨機分為觀察組(n=40)與對照組(n=45)，觀察組中，男22例，女18例；年齡(60.25±7.41)歲；體重指數(21.03±3.0)kg/m2；對照組中，男26例，女19例；年齡(59.05±7.04)歲；體重指數(20.85±3.1)kg/m2。2組一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者本人知情同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①術前經電子腸鏡并病理證實為原發性結腸惡性腫瘤；②術前未接受化療或放療；③未合并其他惡性腫瘤，行根治性手術；④ECOG評分≤2分。

1.2.2 排除標準：①有精神或心理障礙者，或不能配合治療者；②重要臟器功能障礙者；③遠處轉移無法行根治性手術治療；④無法配合完成視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)者。

1.3 干預方法 2組患者入院后給予禁食水、胃腸減壓以緩解腸梗阻與腸道水腫，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，患者均按照2012年美國結腸癌診治指南行手術治療，術前半小時靜脈滴注頭孢哌酮(輝瑞制藥有限公司)2.0 g，術后72 h常規給予抗生素治療，手術、麻醉均由同一團隊完成。

1.3.1 復合護理模式方案：復合護理模式包括圍術期的手術細節護理與FTS的有機結合。圍手術期手術室細節護理包括手術前、術中與術后細節護理。術前，手術室護理人員訪視預手術患者，詳細了解病情及各項檢查結果，以及患者的過敏史、手術名稱、麻醉方式、手術前所需物品，評估患者的心理情況，鼓勵并安慰患者，使其減輕壓力、緩解焦慮。同時，護理人員需要詳細介紹手術前的注意事項、手術室環境、手術設備與患者手術體位等情況。術中，手術室護理人員需在手術當天完善安全檢查，檢查手術室用器械及耗材，保持手術室安靜整潔，加強與患者溝通，緩解患者緊張情緒。同時，輔助患者擺放舒適體位，防止受壓部位損傷避免身體過度暴露。嚴格執行三查七對制度，詳細填寫手術安全核查表。手術過程中，密切觀察手術過程，緊跟術者思路，準確并及時傳遞手術器械，巡回護士全程關注手術進程，觀察患者生命體征的改變。手術完畢前，認真清點手術用品，防止手術用品遺留于患者體內。術后，麻醉復蘇期是細節護理的重要環節，患者清醒前，不可離開患者。FTS理念和內容需以一對一的形式告知患者，并得到患者的認可和配合，指導患者適當行心肺功能鍛煉；術前禁食6 h，禁水2 h；術前不留置尿管，拔除胃腸減壓管，不進行胃腸道準備；在手術過程中，對患者需注意保暖，包括室溫、輸液加熱裝置、使用溫鹽水沖洗腹腔等；腹腔引流管、肛管不常規放置；術中輸液量需<2 000 ml,術后輸液量需每天<40 ml/kg；術后可采用靜脈自控鎮痛聯合非甾體鎮痛藥緩解術后疼痛；在護理人員指導，盡早下床活動，注意保護切口，以患者活動后感覺不累為宜；如術后病情平穩，盡早過渡至流質飲食；可逐步減少補液量。整個圍手術期均應注意手術細節護理與FTS的良好結合與應用。

1.3.2 傳統護理模式方案：術前12 h禁食，6 h禁水，術前晚及術晨行腸道準備；常規留置尿管；無特殊保暖措施；不限制術中、術后補液量；術中常規放置腹腔引流管、肛管；給予肌內注射止痛藥緩解術后劇烈疼痛；自愿式下床活動；術后肛門排氣后可拔除胃管與肛管；緩慢過渡飲食。

1.3.3 出院標準：徑口半流質飲食無明顯不適；切口愈合良好，無紅腫、滲出；無惡心、嘔吐，腹痛、腹脹等不適；體溫正常；患者可耐受適量活動，同意出院。出院后給予電話、門診隨訪。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛VAS評分：于術后1、3、7 d早晨7∶00，采用VAS記錄患者疼痛評分。

1.4.2 應激狀態比較：分別檢測術前、術后1、3、5、7 d胰島素抵抗指數和C-反應蛋白水平變化。

1.4.3 術后恢復指標：應用統計學分析患者術后首次離床時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次進流食時間、住院時間等指標。

1.4.4 術后并發癥：應用統計學分析患者術后切口感染、肺部感染、腹腔感染、吻合口消化功能紊亂、尿潴留等并發癥發生情況。

1.4.5 滿意度：采取問卷調查的方式，統計2組患者對兩種護理模式的滿意度，包括安全感和服務質量。

2 結果

2.1 2組VAS評分比較 2組患者術后VAS評分均呈下降趨勢，術后3 d VAS評分較術后1 d明顯下降，復合護理模式組在術后1 d、3 d的VAS評分顯著低于傳統護理模式組(P<0.05)；術后7 d 2組患者VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術后VAS評分比較

2.2 2組圍手術期患者應激狀態 術前2組患者胰島素抵抗指數和C-反應蛋白差異均無統計學意義(P>0.05)，但術后1、3、5、7 d觀察組2種指標均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍手術期應激反應情況比較

2.3 2組術后恢復情況比較 觀察組首次離床時間、首次排氣時間、首次進流質時間、首次排便時間、住院時間均早于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組術后恢復情況比較

2.4 2組術后并發癥與不良反應比較 觀察組患者術后嘔吐、腹脹、切口感染、肺部感染的發生明顯少于傳統護理模式組(P<0.05)，2組患者術后腹腔內感染、腹腔內出血、吻合口狹窄等并發癥發生情況差異無統計學意義(P>0.05)，進一步比較2組患者并發癥總體發生率，復合護理模式組并發癥發生率30.56%，傳統護理模式組并發癥發生率47.22%，差異有統計學意義(χ2=2.104，P=0.147)。見表4。

表4 2組術后并發癥比較 例(%)

2.5 2組患者滿意度調查比較 觀察組患者對快速康復外科理念指導下的手術室細節護理模式的安全、滿意度和服務質量均優于對照組患者對傳統護理(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者對護理模式的滿意度調查情況 例(%)

3 討論

手術室細節護理是一種以人為本的新型護理模式，通過不斷發現漏洞，減少護理過程中出現的問題，為患者提供最佳護理服務[5]。護理人員需要有強烈的責任心，敏銳的觀察力，才能發現各項操作中的問題，并且需要將理論與實際相結合，將護理知識應用到手術室護理操作中，進而改善護理質量[6]。有研究表明，手術室細節護理有助于提高手術室安全質量、護理質量以及護理人員的職業素質[7,8]。同時，手術室細節護理較常規護理，患者的護理風險發生率明顯降低，所以手術室細節護理有助于改善護理質量，降低護理風險事件的發生率[9]。

FTS的理念是指為達到加速康復的目的，減少術后并發癥，可以通過優化圍手術期治療措施，減少患者圍手術期生理及心理的創傷應激。阮召杰等[10]研究表明，FTS可以促進患者排氣排便，縮短住院時間。目前，普遍認為傳統胃腸道手術圍手術期的術前腸道準備和術中留置引流管會給患者帶來壓力、不適、恐懼等情緒，不利于患者的康復，進而加重圍手術期的應激反應，并可能導致術后并發癥的增加[11]。FTS的核心內容由術前宣教及營養支持治療、術中麻醉管理以及術后的疼痛和營養管理等構成[12]。在FTS過程中，應當告知患者整個治療過程的要求與注意事項，充分告知患者病情，以緩解患者的緊張焦慮情緒，降低應激反應，順利完成快速康復計劃。結腸癌術后的劇烈疼痛,可能會誘發患者全身應激反應[13]。為使患者減輕疼痛和緊張情緒，平穩度過術后恢復期，降低圍術期并發癥的發生風險，促進患者快速康復，有效的FTS可以起到積極作用[14]。

在結腸癌患者圍手術期護理過程中，將手術室細節護理與FTS有機結合，能顯著提高患者的耐受性，通過我們的研究表明，二者的有機結合可以促進患者的早期康復，縮短住院時間。同時，二者的有機結合可以有效減少患者腹脹、嘔吐、傷口感染、肺部感染并發癥的發生，但對于腹腔內感染、腹腔內出血、吻合口狹窄等切口并發癥的發生無明顯差異。本研究為單中心的隨機臨床實驗，樣本量較小，可能導致一定的局限性與偏移。另外，本研究僅是根據我院的具體情況采用的方案。研究者結合實際情況與不同種類的疾病，從而設計合理的手術室細節護理與FTS方案。

綜上所述,手術室細節護理聯合FTS可以促進結腸癌患者圍手術期早期快速康復，降低患者的痛感與焦慮情緒，同時降低術后腹脹、嘔吐、切口感染、肺部感染等并發癥發生的風險，縮短住院時間，建議臨床廣泛推廣。