肝硬化MSCT肝臟灌注參數(shù)與血清NO、NOS及TNF-α相關(guān)性分析

周艷玲 楊正廣 王強(qiáng) 李彩英

肝硬化是我國最常見的慢性疾病，一氧化氮(nitric oxide,NO)、一氧化氮合酶(nitric oxide synthase,NOS)、腫瘤壞死因子(TNF-α)是近年來生命科學(xué)研究領(lǐng)域中最熱點課題之一。NO在肝細(xì)胞損傷機(jī)制中扮演著重要角色，與肝硬化的程度密切相關(guān)[1,2]。本課題旨在檢測肝硬化患者血清NO、NOS、TNF-α水平及其與MSCT灌注參數(shù)是否存在一定的相關(guān)性，更進(jìn)一步探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2018年1月至2019年1月35例肝硬化患者(男22例，女13例；年齡20～80歲，平均年齡(54.88±14.67)歲；其中乙型肝炎后肝硬化30例，酒精性肝硬化5例；肝臟穿刺活檢證實8例，血清學(xué)指標(biāo)診斷27例。行上腹部CT增強(qiáng)掃描，得到灌注圖像及灌注參數(shù)，同時抽取患者血漿，分離血清。患者均符合《病毒性肝炎防治方案》中關(guān)于肝硬化的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。5例志愿者作為對照組，其中男3例，女2例；年齡50～70歲，平均年齡(53.23±10.55)歲，因其他原因行上腹部CT掃描。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：無心血管疾病、肝臟占位性病變、脂肪肝、肝硬化等肝臟病變。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除因呼吸運(yùn)動影響導(dǎo)致圖像模糊或掃描層面變動而無法準(zhǔn)確圖像者。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 實驗室指標(biāo)：所有患者及正常對照組均空腹采血作NO、NOS、TNF-α檢測。主要儀器：放射免疫計數(shù)器、半自動生化分析儀。主要試劑盒：南京建成生物工程研究所制造NO、NOS試劑盒。檢查方法：NO、NOS采用化學(xué)比色法。TNF-α采用ELISA法。

1.3.2 影像學(xué)指標(biāo)：肝臟血流灌注參數(shù)測定 將原始數(shù)據(jù)傳至AW4.2工作站，使用肝臟灌注分析軟件處理。分別標(biāo)識腹主動脈、門靜脈作為輸出靜脈和輸入靜脈，獲得相應(yīng)的時間-密度曲線,計算6個肝臟灌注參數(shù)：血流量(blood flow,BF)、血容量(blood volume,BV)、平均通過時間(mean transit time,MTT)、毛細(xì)血管表面通透性(permeability-surface,PS)、肝動脈灌注分?jǐn)?shù)(hepatic arterial fraction,HAF)、IRF到達(dá)時間(IRF time of arrival,IRF-TO)。感興趣區(qū)選擇標(biāo)準(zhǔn)：課題研究中均選擇5 mm×5 mm感興趣區(qū)，以利于對比，并避開肝臟內(nèi)大血管，離肝邊緣約1 cm，以避免部分容積效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組NO、TNOS、INOS、TNF-α水平比較 肝硬化組NO、TNOS、INOS、TNF-α值均高于正常對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組NO、TNOS、INOS、TNF-α值對照

2.2 不同肝功能分級與正常對照組之間灌注參數(shù)數(shù)值對照表 Child A、B、C患者BF、HRF-TO水平均低于對照組，且BF、IRF-TO水平隨Child分級不斷降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Child A患者BV、PS、HAF值與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Child B、C患者BV、PS值均低于對照組，HAF高于對照組，Child B、C患者BV、HAF比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同肝功能分級與正常對照組之間灌注參數(shù)數(shù)值對照

2.3 不同免疫組化指標(biāo)的灌注參數(shù)比較 NO生化學(xué)指標(biāo)除對灌注參數(shù)MTT相關(guān)性較低外，余BF、BV、PS、HAF及IRF-TO等灌注參數(shù)均有較好的相關(guān)性(P<0.005)；iNOS及TNF-α與BF、PS、IRF-TO及MTT、HAF、IRF-TO有相關(guān)性(P<0.05)；而eNOS生化學(xué)指標(biāo)與各種灌注參數(shù)無相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 不同免疫組化指標(biāo)的灌注參數(shù)對照

3 討論

肝硬化形成與門脈系統(tǒng)的血流動力學(xué)改變、免疫反應(yīng)、基因調(diào)控、血管活性物質(zhì)等因素有關(guān)，以上因素在肝硬化門脈高壓癥的發(fā)病機(jī)制中具有相互作用的關(guān)系。已有研究表明NO、NOS、TNF-α等細(xì)胞因子在肝硬化發(fā)生發(fā)展過程中有重要作用，肝臟灌注可以反映肝臟血流動力學(xué)改變，將二者聯(lián)合將為科學(xué)判定肝硬化門靜脈高壓嚴(yán)重程度提供重要的理論根據(jù)。

3.1 NO及NOS與肝硬化的相關(guān)性研究 NO既是一種新型的生物信息傳遞體，又是一種反應(yīng)性極強(qiáng)的自由基。它兼有第二信使和神經(jīng)遞質(zhì)的作用，介導(dǎo)和調(diào)節(jié)多種病理生理過程，尤其對肝硬化患者血流動力學(xué)的影響、白蛋白合成、肝臟解毒、生物轉(zhuǎn)化、肝細(xì)胞保護(hù)、肝炎形成具有重要的病理生理學(xué)作用。NO是具有多種生物活性的物質(zhì)，體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、神經(jīng)組織在一定刺激下均可產(chǎn)生NO。NO的生物活性還包括：參與維持血管舒張、血清量及血壓調(diào)節(jié)；控制血小板聚集和黏附，抑制白細(xì)胞的黏附，并調(diào)節(jié)平滑肌細(xì)胞增生；中樞神經(jīng)元合成的NO可作為生理功能的神經(jīng)遞質(zhì)[1,4-7]。本課題研究結(jié)果顯示肝硬化組NO、TNOS、INOS、TNF-α值均高于正常對照組，表明肝硬化時，不僅肝本身血流動力學(xué)改變，血液中確實存在異常活性物質(zhì)釋放，將肝硬化患者血清中免疫組化因子與MSCT血流灌注參數(shù)包括(BF、BV、PS、HAF、IRF-TO)進(jìn)行相關(guān)性分析，NO水平均與其有很好的相關(guān)性，說明NO的增高發(fā)揮了生物作用，加重肝硬化門脈血流動力學(xué)紊亂[8-10]； NO對細(xì)胞的凋亡的影響可能與NOS催化NO生成底物和輔助因子的充足程度有關(guān)，當(dāng)?shù)孜锛拜o助物不足時，內(nèi)毒素血癥激活NOS將通過生成NO誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。NO對肝臟有保護(hù)作用，也可以在一定條件下加劇損傷，因此，檢測血清NO、NOS含量對臨床估計肝硬化的病情進(jìn)展及療效觀察有一定研究價值。但TNOS免疫組化指標(biāo)與肝硬化灌注參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，該結(jié)論有待更大樣本進(jìn)行研究。

3.2 TNF-α與肝硬化的關(guān)系 眾所周知，NO是左旋精氨酸在NOS作用下產(chǎn)生的，而TNF-α是誘導(dǎo)NOS合成的重要因素之一，肝臟在肝硬化損傷時，由于腸道菌群失調(diào)，腸道淤血水腫門體分流，肝臟Kupffer細(xì)胞活性減弱以及全身免疫力下降等導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥。內(nèi)毒素血癥的產(chǎn)生以及肝炎病毒的感染，特別是合并腹膜炎時，由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的TNF-α升高，升高的TNF-α誘導(dǎo)NOS合成，因此肝硬化時特別是肝硬化腹水合并感染時，NO及TNF-α均明顯增高。與國內(nèi)馬建國等[11]研究結(jié)果相同，肝硬化時TNF-α生成增多。研究報道，肝癌時，由于癌腫導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生顯著病理生理改變，造成機(jī)體免疫系統(tǒng)受損，可能是導(dǎo)致TNF-α產(chǎn)生顯著下降的原因[12]。本課題將其與MSCT灌注參數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，MTT灌注參數(shù)與TNF-α中具有相關(guān)性，與其他參數(shù)無明顯相關(guān)。

綜上所述，MSCT不僅可以反映肝臟血流動力血異常，也與血管內(nèi)異常活性物質(zhì)釋放呈明顯相關(guān)性，MSCT灌注成像的研究對解釋肝硬化病理機(jī)制具有非常重要的臨床價值，是診斷肝硬化有效指標(biāo)及敏感手段，可在肝硬化早期發(fā)現(xiàn)診斷提供一種新的無創(chuàng)性的方法。