氧化亞氮吸入鎮痛在肩關節脫位手法復位手術中的應用效果

閆山英 張新計 李海婷 張曉飛 曹秀芬

手法復位手術是治療肩關節復位的主要方式，但復位過程中可造成劇烈疼痛，不僅增加患者痛苦也影響復位效果[1,2]。目前，臨床常采用肌間溝臂叢神經阻滯作為麻醉方法，但容易受到患者體位、定位等因素影響導致阻滯不完全甚至手法復位失敗[3]。近年來，氧化亞氮吸入鎮痛已經逐漸應用于外科手術鎮痛鎮靜中[4]。本研究初步探討氧化亞氮吸入配合利多卡因局部麻醉在肩關節脫位手法復位手術中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年10月于河北省張家口市第五醫院接受手法復位治療的肩關節脫位患者70例為研究對象，其中男40例，女30例；年齡20～64歲，平均(41.69±5.32)歲；體重42～76 kg，平均(64.12±6.87)kg；ASA分級：Ⅰ級52例，Ⅱ級18例。70例患者隨機分為對照組和試驗組，每組35例。對照組中男21例，女14例；年齡20～62歲，平均年齡(41.12±5.09)歲；體重44～74 kg，平均(63.87±6.12)kg；ASA分級：Ⅰ級23例、Ⅱ級12例。試驗組中，男19例，女16例；年齡22～64歲，平均年齡(43.30±5.65)歲；體重42～76 kg，平均(64.55±6.47)kg；ASA分級：Ⅰ級25例、Ⅱ級10例。2組年齡、性別比、體重、ASA分級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：①影像學檢查符合肩關節脫位診斷標準；②年齡18～65歲；③患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標準：①重要臟器功能不全、惡性腫瘤患者；②利多卡因過敏者；③嚴重外傷、骨折或習慣性肩關節脫位患者；④依從性差者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：采用1%利多卡因(德國Mepha Pharma Ltd)行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，具體如下：患者取左側臥位，常規消毒后在患側肌間溝處進針，注入10 ml 1%利多卡因，待麻醉起效后開始手法復位。

1.3.2 試驗組：采用氧化亞氮吸入鎮痛，具體如下：患者取半臥位，將雙層鼻罩置于患者鼻部，先吸入氧氣2～3 min，再吸入初始流量為3～5 L/min的氧化亞氮，根據患者感覺逐漸提高流量，但最高不超過70%。隨后繼續給予1%利多卡因行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 生命體征:記錄2組給藥前(T0)、復位即刻(T1)、復位結束后10 min(T2)、復位結束后30 min(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(BR)。

1.4.2 麻醉情況:比較2組麻醉誘導時間、麻醉蘇醒時間、麻醉效果。麻醉效果分為優、良、差3個等級，優：麻醉后患肢無活動，無疼痛；良：麻醉后患肢稍有扭動，感覺有輕微疼痛；差：麻醉后患肢緊張，感覺有明顯疼痛。麻醉優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

1.4.3 復位情況：比較2組復位時間、復位難易程度。復位難易程度分為容易、一般、困難、失敗4個等級，容易：復位時不需用力；一般：復位時中度用力；困難：復位時重度用力。復位成功率=(容易+一般+困難)例數/總例數×100%。

1.4.4 鎮痛效果、肩關節功能恢復情況:用視覺模擬疼痛評分(VAS)評價患者復位后疼痛程度，分值為0～10分，0分為無痛，分值越高表示疼痛程度越重；采用美國肩肘關節協會(ASES)評分評價復位后肩關節功能恢復情況。

1.4.5 不良反應:觀察2組惡心嘔吐、呼吸抑制、心動過緩、體動反應等不良反應發生情況。

1.4.6 滿意度:采用自制滿意度評價量表評價2組滿意度，分為非常滿意、比較滿意、不滿意。滿意度=(非常滿意+比較滿意)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組生命體征比較 對照組T1時MAP、HR均較T0時有所下降，差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組各時間點MAP、HR、BR比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組生命體征比較

2.2 2組麻醉情況比較 試驗組麻醉誘導時間、麻醉蘇醒時間顯著短于對照組，麻醉優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組麻醉情況比較 n=35

2.3 2組復位情況比較 試驗組復位時間顯著短于對照組，復位成功率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組復位情況比較 n=35

2.4 2組VAS評分、ASES評分比較 試驗組VAS評分顯著低于對照組，ASES評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組VAS評分、ASES評分比較 n=35，分，

2.5 2組不良反應比較 對照組發生惡心嘔吐2例，呼吸抑制2例，心動過緩2例，體動反應1例，不良反應發生率為20.00%(7/35)；試驗組發生惡心嘔吐1例，不良反應發生率為2.86%(1/35)。試驗組不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組不良反應比較 n=35，例

2.6 2組滿意度比較 對照組非常滿意11例，比較滿意15例，不滿意9例，滿意度為74.29%(26/35)；試驗組非常滿意17例，比較滿意15例，不滿意3例，滿意度為91.43%(32/35)。試驗組滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組滿意度比較 n=35，例

3 討論

肩關節脫位是臨床常見的骨科急癥，其發生率約占全身大關節脫位的1/2以上[5]。肩關節由于活動度和穩定性差，當人體遭受直接或間接暴力打擊時常發生脫位，此時關節軟組織和關節囊破壞，引起劇烈疼痛，對日常生活和工作產生嚴重影響。因此，肩關節脫位發生后應及早采取措施使脫位關節恢復原位。目前，手法復位手術是治療肩關節脫位的首選治療方法，該方法是基于杠桿原理選擇合適支點后使用較大力量行牽拉復位[6]。與非手術療法相比，手法復位手術具有術后復發率和并發癥發生率低等特點[7,8]。然而，肩關節脫位手法復位手術會產生劇烈疼痛，容易引起心肌耗氧量增加及血流動力學較大波動，加之患肢肌肉處于緊張痙攣狀態，這會對復位效果產生不利影響，導致一次性復位成功率較低，常需要進行反復多次牽拉復位，這有可能造成骨折或腋部血管神經損傷等嚴重后果[9]。因此，為達到完善的鎮痛和肌松效果，肩關節脫位手法復位手術過程中需要配合安全有效的麻醉誘導方案，這是提高一次手法復位成功率及避免并發癥發生的關鍵。

目前，臂叢神經麻醉是肩關節脫位手法復位手術常采用的麻醉方法[10,11]。與全麻相比，臂叢神經阻滯對患者心率、血壓等生命體征指標影響輕，且術中、術后無明顯不良反應。臂叢神經阻滯常采用利多卡因作為麻醉藥，利多卡因屬于酰胺類局麻藥，主要通過抑制鈉通道開放及減少鈉離子內流阻斷神經傳導。但臂叢神經阻滯存在麻醉起效慢、作用時間長、肌松效果差等缺點，因而不能完全阻滯臂叢神經。此外，國內外文獻報道臂叢神經阻滯術中容易造成氣胸、膈肌麻痹、神經血管損傷等并發癥[12,13]。氧化亞氮也稱笑氣，吸入后能夠快速發揮鎮痛鎮靜作用，且不影響呼吸、循環和重要臟器功能，主要應用于緩解口腔種植、無痛人工流產術中的疼痛和焦慮。但其在肩關節脫位手術中的應用報道尚少[14,15]。

本研究以70例肩關節脫位手法復位手術患者為研究對象，探討不同鎮痛方式的鎮痛效果和不良反應。結果顯示，對照組T1時MAP、HR均較T0時有所下降，差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組各時間點MAP、HR、BR比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示肩關節脫位手法復位手術患者采用氧化亞氮吸入麻醉能夠有效維持患者生命體征平穩，從而避免手術操作和麻醉導致的呼吸和循環抑制，安全性高。此外，試驗組麻醉誘導時間、麻醉蘇醒時間、復位時間顯著短于對照組，VAS評分、不良反應發生率顯著低于對照組，麻醉優良率、復位成功率、滿意度、ASES評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示應用氧化亞氮吸入麻醉能夠顯著縮短手術時間和蘇醒時間，減輕患者疼痛，從而有利于提高復位手術成功率并促進肩關節功能恢復。其原因在于氧化亞氮吸入后可迅速進入血液產生鎮痛鎮靜作用，患者可在30～40 s內進入睡眠狀態，且停藥后恢復快，不影響術后蘇醒。同時由于氧化亞氮在體內不經肝腎轉化或降解，而是在呼氣過程中以原形排出體外，因此不產生蓄積性中毒，并且術中可以減少利多卡因用量，二者合用能夠顯著降低不良反應發生率，因而患者滿意度明顯提高[16,17]。

綜上所述，氧化亞氮吸入鎮痛聯合利多卡因局部麻醉用于肩關節脫位手法復位手術中鎮痛效果良好，可提高復位成功率及促進肩關節功能恢復，且術后不良反應發生率低于單用利多卡因局部麻醉，值得臨床推廣應用。