16排螺旋CT對胃癌分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值

高梅娟 張淑新 馮巧榮 郭振江

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率在我國惡性腫瘤中居首位，在消化道惡性腫瘤排名第一[1]。早期胃癌和胃良性病變的癥狀和體征沒有明顯的區(qū)別，大多數(shù)患者在首次診斷和接受外科治療時已達(dá)到中晚期[2]。研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期胃癌患者的生存率和生活質(zhì)量明顯低于早期胃癌患者，因而發(fā)病早診斷和早期治療將大大改善胃癌患者的生存和預(yù)后[3]。目前，胃癌的主要臨床焦點治療方法是手術(shù)治療，手術(shù)方法的選擇與胃癌的分期密切相關(guān)腫瘤的準(zhǔn)確評估和分期是選擇最佳治療方案并加以改進(jìn)的關(guān)鍵。影響手術(shù)切除率和生活質(zhì)量的重要因素。CT是胃癌術(shù)前評估中最常用的成像方法，它可以評估腫瘤的位置，大小、與周圍器官的關(guān)系等；可以進(jìn)一步判斷胃壁惡性病變的浸潤程度，觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的有無[4-9]。本文回顧了我院收治的56例胃癌根治術(shù)患者。術(shù)前進(jìn)行CT增強掃描檢查，評估術(shù)前胃癌TNM分期。將評估結(jié)果與術(shù)后病理分期結(jié)果進(jìn)行比較。分析增強CT掃描對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估準(zhǔn)確性，以確定術(shù)前增強掃描對判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集涉縣中醫(yī)院2016年7月至2018年7月收治的胃癌患者56 例例行胃癌根治術(shù)的胃癌患者，其中男38例，女18例；年齡28～71歲，平均年齡(42.3±8.4)歲。所收集患者中原發(fā)病灶位于胃竇區(qū)28例，位于胃體區(qū)10例，位于賁門區(qū)3例，位于胃體胃竇區(qū)10例，位于胃體賁門區(qū)和賁門胃底區(qū)者各有1例；腫瘤侵及全胃3例。56例患者手術(shù)清掃淋巴結(jié)955 枚，病理檢查確診轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)267枚， CT 檢出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)139枚。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-7]：胃癌TNM分期依據(jù)2010年國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合會(UICC/AJCC)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(第7版)，即胃周淋巴結(jié)短徑>6 mm，胃周外的淋巴結(jié)短徑>8 mm則視為轉(zhuǎn)移。當(dāng)淋巴結(jié)長短徑比值>0.7并伴隨顯著強化時無論淋巴結(jié)短徑多少均視為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，并根據(jù)胃癌的分組分期情況進(jìn)行CT分期。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均行胃鏡檢查及腫瘤組織活檢，并經(jīng)病理檢查最終確診；②進(jìn)入本研究前未接受過針對胃癌的任何治療；③術(shù)前患者行16排螺旋 CT平掃及增強檢查，資料完整且術(shù)后石蠟病理結(jié)果已回報；④患者及其家屬均同意接受遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)；⑤每例患者需術(shù)中清掃淋巴結(jié)的數(shù)量>16 枚。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前接受過新輔助放化療或其他針對疾病治療；②腫瘤已較大而無法行根治性切除；③殘胃癌患者；④腹部有其他手術(shù)史；⑤病例資料尤其是影像學(xué)檢查資料不完整的患者。

1.3 方法

1.3.1 影像檢查：方法所有患者術(shù)前均采用西門子16層螺旋CT掃描(SOMATOM sense 16螺旋CT機；德國西門子制造產(chǎn)品)進(jìn)行掃描檢查(掃描參數(shù):層厚為5 mm，管電流為320 mA，管電壓為120 kV，重建層厚度為2 mm，重建層間距為2 mm)。患者左側(cè)臥位進(jìn)行檢查，使腹部和盆腔的電腦斷層掃描是完全平原。采用碘普羅胺注射液通過肘前靜脈以2.5～3.0 ml/s的速度注射；繼續(xù)動脈期掃描和靜脈期掃描。重建所有患者的掃描數(shù)據(jù)用多平面重建，觀察最終圖像做出診斷。同時，我院具有豐富胃癌診斷經(jīng)驗的醫(yī)生將通過盲讀膠片進(jìn)行影像診斷。診斷:主要關(guān)注具體的位置、大小、淋巴結(jié)數(shù)量，是否有觀察到淋巴結(jié)局部轉(zhuǎn)移。術(shù)前行多層螺旋CT掃描。然后分析CT-TNM分期。進(jìn)行術(shù)后病理的TNM分期診斷是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合手術(shù)治療，分析胃癌術(shù)前的CT-TNM分期診斷及預(yù)后。通過對比手術(shù)及術(shù)后病理檢查針對西門子16層螺旋CT的臨床應(yīng)用給與一個綜合評價。

1.3.2 實驗室檢查：本組患者均行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的二次清掃，手術(shù)均由我院胃腸外科有副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生來進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后用10%甲醛溶液固定各組胃癌切除的標(biāo)本和清掃的淋巴結(jié)。固定后即送檢病理科，所有接受病理檢查的淋巴結(jié)需病理解剖并判定是否有轉(zhuǎn)移。病理檢查切片用蘇木精-伊紅染色，免疫組化檢查選擇(北京中山生物技術(shù)有限公司)固定的免疫組化試劑盒，應(yīng)用抗人Ki67抗原免疫組化單克隆抗體，并嚴(yán)格按照其所提供的操作說明進(jìn)行程序作業(yè)。

1.4 觀察指標(biāo) 以術(shù)后病理診斷作為最終判斷金標(biāo)準(zhǔn)，將患者的增強CT中N分期診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷對比，計算公式：敏感度=(真陽性數(shù))/(真陽性數(shù)+假陰性數(shù))，特異度=真陰性數(shù)/(假陽性數(shù)+真陰性數(shù))。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行kappa檢驗(即一致性檢驗)，若Kappa值>0.7說明檢驗結(jié)果一致性好，Kappa值在0.4～0.7說明檢驗結(jié)果一致性較好，Kappa值<0.4說明檢驗結(jié)果一致性差。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前增強CT分期與術(shù)后病理N分期比較 增強CT對術(shù)前N分期的總體準(zhǔn)確性為76.8%(43/56)，其中N0、N1、N2、N3期的敏感性分別為76.9%、76.9%、76.9%、76.5%；增強CT術(shù)前N分期誤診的13例中分期不足7例(53.8%)，過度分期6例(46.2%)。增強CT診斷N0分期的準(zhǔn)確性是76.9%(10/13)，誤診的3例均為過度分期(23.1%)；對N1分期的準(zhǔn)確性76.9%(10/13)，誤診的3例中有1個是分期不足(7.7%)，另2例是過度分期(15.4%)；對N2分期的準(zhǔn)確性為76.9%(10/13)，其中分期不足2例(15.4%)，過度分期1例(7.7%)；N3分期準(zhǔn)確率為76.5%(13/17)，分期不足4例(23.5%)。見表1，圖1。

2.2 術(shù)前增強CT分期與術(shù)后病理N分期比較 以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行一致性檢驗(即Kappa檢驗)，Kappa值=0.581(0.4<0.581<0.7)，說明一致性較好。見表2，圖2～9。

表1 術(shù)前增強CT分期與術(shù)后病理N分期比較 例

圖1 病理分期示意圖

表2 術(shù)前增強CT分期與術(shù)后病理N分期比較 例

圖2 胃癌患者病理組織切片N0期(蘇木精-伊紅染色×40)圖3 胃癌患者病理組織切片N1期(蘇木精-伊紅染色×40)圖4 胃癌患者病理組織切片N2期(蘇木精-伊紅染色×40)圖5 胃癌患者病理組織切片N3期(蘇木精-伊紅染色×40)

圖6 胃癌患者16層螺旋CT影像片N0期圖7 胃癌患者16層螺旋CT影像片N1期圖8 胃癌患者16層螺旋CT影像片N2期圖9 胃癌患者16層螺旋CT影像片N3期

2.3 CT平掃檢查診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性 納入的胃癌患者 CT 單純平掃期檢出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)36例，診斷正確33例;檢出無轉(zhuǎn)移患者20例，正確診斷10例，共正確診斷患者43 例。敏感度為(33/43)76.7%，特異度為76.9%(10/13)。見表3。

表3 CT平掃診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理比較 例

2.4 CT 對早中期胃癌(N1 期+N2 期)和晚期胃癌(N3 期)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確性比較 分析 CT 正確診斷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的33例患者，分為中早期(N1+N2)和晚期(N3)2組，結(jié)果顯示CT對中晚期胃癌N分期診斷與晚期胃癌N分期診斷的準(zhǔn)確性間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.03，P<0.05)，CT對晚期胃癌N分期診斷準(zhǔn)確性高于早中期。見表4。

表4 CT對早中期胃癌和晚期胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確性比較 例

3 討論

有學(xué)者統(tǒng)計胃鏡活檢對早期胃癌的診斷率為80.87%[4]。但是由于胃的形狀不同，有些部位是胃鏡檢查的盲區(qū)，降低了胃鏡活檢結(jié)果的準(zhǔn)確性[10]。此外，胃鏡的操作醫(yī)師檢查是主觀的，對檢查結(jié)果有一定的誤差。此外，對于外周淋巴結(jié)對遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的觀察不足，限制了TNM分期的臨床價值。隨著計算機斷層掃描的普及，特別是MDCT的出現(xiàn)，它已經(jīng)成為一種無創(chuàng)、快速、解析度高的檢查方法，后處理技術(shù)日新月異，胃癌TNM分期的準(zhǔn)確率明顯提高[11-13]。胃鏡檢查可用于肉眼直接觀察胃黏膜組織活檢，局部病變的適當(dāng)治療(止血，息肉鉗切除，早期胃癌胃鏡黏膜下剝離)已成為胃病診斷的首選[14]。胃鏡檢查不能判斷胃下壁的浸潤層和胃外的轉(zhuǎn)移性病變，內(nèi)鏡超聲檢查已經(jīng)彌補了胃壁的層次結(jié)構(gòu)不規(guī)則,浸潤觀察不充分，但超聲內(nèi)窺鏡探頭頻率高，穿透性差，難以判斷遠(yuǎn)處絞窄[15]。器官的擴(kuò)張和轉(zhuǎn)移病變對胃癌的術(shù)前評估和分期有一定的限制。

16排螺旋CT具有快速成像和良好的低對比度分辨率的優(yōu)點，CT 檢查成為臨床使用中的常規(guī)術(shù)前評估方法。擴(kuò)張胃壁是有利于在CT掃描期間觀察腫瘤病變，但是胃壁太薄會無法估計早期癌癥的入侵深度。定向CT的成像檢查在胃癌領(lǐng)域的應(yīng)用包括準(zhǔn)確分期、療效評估、預(yù)后評估和術(shù)后隨訪等，尤其是在胃癌的臨床工作中發(fā)揮著重要作用[11-13]，它的缺點是放射性損傷，特別是在重復(fù)檢查期間，損傷會更大。

CT檢測到的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)量是術(shù)前淋巴結(jié)分期的基礎(chǔ)，并且CT通過影像學(xué)檢查，從各個方面觀察和測量淋巴結(jié)以確定檢測到的淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移性，然而CT檢測淋巴結(jié)的手段，目前還沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步提高[16-18]。胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)的意義重大，但用目前的檢查方法在術(shù)前如果還沒有準(zhǔn)確對胃癌淋巴結(jié)進(jìn)行分期，對于治療方法的選擇就是臨床醫(yī)生面臨的一個重要難題。

在胃癌的分期中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最重要的基礎(chǔ)[17-19]。目前，沒有一種可靠的方法可以在治療前準(zhǔn)確判斷胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。不同階段的患者應(yīng)該根據(jù)其不同臨床情況給予個體化治療才能更好地造福胃癌患者，有效改善患者預(yù)后。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是決定是否對患者進(jìn)行手術(shù)治療及選擇何種手術(shù)方法的重要依據(jù)，術(shù)前對患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確評估是外科治療的重要基礎(chǔ)。

CT對于早期胃癌的手術(shù)輔助效果比較明顯，但由于胃癌在早期時有很大的隱蔽性，因此在臨床總結(jié)中，早期胃癌的比例僅占總數(shù)的10%左右，相對應(yīng)的中晚期胃癌患者比例則為90%左右[20,21]。早期胃癌，特別是黏膜內(nèi)癌，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為可行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，該方法適用于高或中度分化、無潰瘍、直徑<2 cm 且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者[22,23]。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后所取出的癌組織應(yīng)進(jìn)行病理學(xué)檢查。如果發(fā)現(xiàn)標(biāo)本是癌性或淺表性癌性病變侵入黏膜下層，則需要進(jìn)行第二次胃癌根治術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)增強CT對術(shù)前N分期的總體準(zhǔn)確性為76.8%(43/56)，其中N0、N1、N2、N3期的敏感性分別為76.9%、76.9%、76.9%、76.5%；增強CT術(shù)前N分期誤診的13例中分期不足7例(53.8%)，過度分期6例(46.2%)。增強CT診斷N0分期的準(zhǔn)確性是76.9%(10/13)，誤診的3例均為過度分期(23.1%)；對N1分期的準(zhǔn)確性76.9%(10/13)，誤診的3例中有1例是分期不足(7.7%)，另2例是過度分期(15.4%)；對N2分期的準(zhǔn)確性為76.9%(10/13)，其中分期不足2例(15.4%)，過度分期1例(7.7%)；N3分期準(zhǔn)確率為76.5%(13/17)，分期不足4例(23.5%)。以術(shù)后病理診斷為最終判斷的金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行一致性檢驗(即Kappa檢驗)，Kappa值=0.581(0.4<0.581<0.7)，說明對于胃癌的N分期評估，增強CT檢查診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)論的一致性較好。

由于各種類型的胃癌的不同表現(xiàn)，病變顯示出一種息肉狀的軟組織樣腫塊，多為蕈傘型，且突出到胃腔中;浸潤型胃癌是從胃壁開始增厚，浸潤范圍根據(jù)局部類型和彌散類型確定，甚至不規(guī)則的凹陷潰爛[18,24]。在胃癌的增強掃描中，觀察到胃壁的不規(guī)則增厚，伴隨不同程度的增強。然而，CT中胃壁的增厚不一定是胃癌，特別是早期胃癌，應(yīng)該鑒別一下病變的良性和惡性。當(dāng)胃發(fā)生癌變時，胃黏膜在動脈期和實質(zhì)期會出現(xiàn)明顯增強，在平衡期則又消失。在不同病變類型中，胃壁的增強也有相對應(yīng)的不同的表現(xiàn)。胃的良性腫瘤更常見的有腺瘤、脂肪瘤、腺瘤性息肉、平滑肌瘤等，而且大部分良性病變直徑<2 cm，在16層螺旋CT平掃的主要特征是輪廓清晰，邊界清晰，增強或不增強或輕度至中度增強，并且周圍沒有淋巴結(jié)腫大。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響胃癌患者可選擇的外科手術(shù)方式和手術(shù)期間的淋巴結(jié)清除掃描還將確定患者的預(yù)后和術(shù)后生存[17,18]。 有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示現(xiàn)階段胃癌的死亡率逐年下降，但5年生存率仍為30%～50%[15-19,24]。本文CT 平掃檢查診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為(33/43)76.7%，特異度為76.9%(10/13)。分析 CT 正確診斷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的33例患者，分為中早期(N1+N2)和晚期(N3)2組，結(jié)果顯示CT 對中晚期胃癌 N 分期診斷與晚期胃癌 N 分期診斷的準(zhǔn)確性間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.03，P<0.05)，CT對晚期胃癌 N 分期診斷準(zhǔn)確性高于早中期。在應(yīng)用CT進(jìn)行胃癌分期中，判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)是增強掃描到的淋巴結(jié)的大小和程度，腫瘤轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致人體淋巴結(jié)腫大。除了腫瘤轉(zhuǎn)移之外，還有許多原因，包括炎性浸潤和增加的反應(yīng)性。如果淋巴結(jié)本身含有更多脂肪組，則檢測率較低，結(jié)果造成CT圖像中淋巴結(jié)與周圍脂肪組織之間的密度差異很小在檢查期間，當(dāng)患者呼吸時，還會產(chǎn)生呼吸偽影的影響，這將導(dǎo)致它可能導(dǎo)致圖像識別困難。

綜上，胃癌分期在目前世界上得到了廣泛認(rèn)可，本研究結(jié)果中增強CT檢查對胃癌術(shù)前TNM分期的總體準(zhǔn)確率較高，且CT所得診斷數(shù)據(jù)與術(shù)后病理所回報的結(jié)果一致性亦較好，在胃癌術(shù)前分期上有較高的診斷價值，可將其作為可作為一種無創(chuàng)、便捷的檢查方式為胃癌術(shù)前分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供診斷意見。