改良經陰道膀胱陰道瘺修補術治療膀胱陰道瘺八例

覃國體，曾四平，張世勇，管剛云，黃志克

柳州市工人醫院泌尿外科，廣西 柳州 545000

膀胱陰道瘺(vesicovaginal fistula，VVF)是膀胱與陰道之間的異常通道，持續陰道漏尿對患者的身心健康帶來嚴重影響，多見于婦科手術、難產、盆腔惡性腫瘤的放療等醫源性損傷，一般需要外科手術修補。本文回顧性分析了柳州市工人醫院泌尿外科2016年1月至2019年6月采用改良經陰道膀胱陰道瘺修補術治療的8例VVF患者的臨床資料，探討改良經陰道膀胱陰道瘺修補術治療VVF的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 8例VVF患者年齡44～62歲，中位年齡51歲。手術距首次出現癥狀時間3～15個月，平均7.62個月。所有患者均為婦科手術損傷，其中子宮內膜癌根治術后7例，子宮腺肌癥合并子宮肌瘤全子宮切除術后1例，主要癥狀為陰道不自主漏尿。所有患者均行膀胱造影及膀胱鏡明確診斷，行增強CT+三維重建(CTU)5例，行MRI+尿路成像(MRU)3例。VVF瘺口的大小0.3～5 cm，均為單個瘺口，瘺口位于膀胱三角區3例，位于膀胱后壁3例，位于左、右側輸尿管開口附近各1例。

1.2 治療方法 所有患者術前均行膀胱鏡檢查，明確瘺口的大小、數目、位置，確定手術方案，術前3 d常規陰道準備，手術方式均采用改良經陰道膀胱陰道瘺修補術。患者全麻后取截石位，行膀胱鏡檢，觀察瘺口位置、大小以及和雙側輸尿管開口關系，置入雙側輸尿管導管標記輸尿管，避免術中損傷輸尿管，留置18F雙腔導尿管。陰道拉鉤暴露陰道及瘺口，沿瘺口做豎梭形切口，組織鉗提起瘺口，切開陰道壁，充分游離竇道，不切除竇道及周圍的瘢痕組織(圖1A)；2-0吸收線交叉縫合竇道，經尿管注入含美蘭的生理鹽水150～200 mL以驗證竇道修補完整(圖1B)；潛行游離陰道壁周圍組織，用不可吸收線荷包縫合覆蓋竇道口，縫合時向上推縫合的竇道口，并再次美藍驗證有無漏液，如果條件許可再縫合1～2層(圖1C)；2-0可吸收線橫行間斷縫合加固陰道壁，手術結束時碘仿沙條填塞陰道(圖1D)。

圖1 改良經陰道膀胱陰道瘺修補術修補VVF手術步驟

2 結果

8例患者均行改良經陰道VVF修補術，手術時間70～163 min，平均(119.75±32.34)min；術中出血5～50 mL，平均31.11 mL；術后住院時間4～13 d，平均7.78 d；術后1周拔除導尿管，術后隨訪6個月。其中7例手術后隨訪6個月未見復發，1例術后1周出現陰道流液，留置導尿管1個月后再行改良經陰道VVF修補術，術后隨訪6個月未見復發。

3 討論

VVF的病因有多種，包括產傷、手術損傷、進展期腫瘤、放療及異物、外傷等[1]。早期，因為分娩技術水平落后，分娩時陰道長時間受壓導致局部缺血性壞死，繼而發生膀胱陰道瘺[2]。隨著產科技術的發展，近年來由產傷引起的VVF明顯減少，而婦科手術導致的醫源性VVF呈增加趨勢[3]，全子宮切除術后最常見的并發癥就是膀胱陰道瘺[4]。

VVF典型表現主要為陰道不自主漏尿，但漏尿的時間及嚴重程度與瘺口形成原因、瘺口大小、位置、患者體位有關[5]。瘺口小且未傷及尿道括約肌的患者仍有自主排尿，僅在壓力增加時發生尿漏；瘺管小或瘺管彎曲，患者不僅漏尿量小，而且仰臥不漏尿，只有站立后才漏尿。VVF患者長期尿漏導致會陰局部皮膚潮濕、瘙癢，甚至并發尿路感染，伴有陰道瘢痕狹窄可導致陰道結石形成、性交困難等，影響夫妻感情，導致繼發性痛經或精神障礙[6]。

膀胱鏡檢查幾乎可以無死角的觀察到膀胱內部情況[7]，對于了解竇口的大小、位置、數量、與輸尿管的關系具有重大意義，為手術方式的選擇提供參考依據。靜脈腎盂造影(IVP)、泌尿系統增強CT+CTU，磁共振尿路成像可清楚顯示瘺道，并且可清晰分辨不同的組織器官，適用于反復修補不成功及惡性腫瘤引起的VVF的術前檢查[8]。向膀胱內注射亞甲藍試劑，可用陰窺經陰道觀察瘺口位置，同時行瘺道插管及造影[9]。另外膀胱鏡檢查也是診斷VVF及確定手術方式的重要手段，借助膀胱鏡檢查可以直觀地了解瘺口的數量、位置、大小及與輸尿管開口的距離、瘺口周圍組織條件等[10]。

VVF診斷明確后，修補的時機選擇仍存在較大爭議。部分學者認為盡早手術可明顯減輕患者痛苦，減少患者及社會負擔，減少并發癥[11]；但是大部分學者還是認為，手術時期的選擇應該在炎癥、水腫消退、組織壞死穩定、局部組織修復及血管化后[12]，這時陰道組織脆性低，降低手難度，減少術后復發率，通常認為3～6個月的等待期是比較合適的[13]。瘺口直徑小于0.5 cm的患者，經過1～3個月的充分引流和抗感染治療，瘺管未經手術治療也可以愈合[14]。保守治療一個月后，瘺口仍未自愈，則需要通過外科干預[15]。當然，手術時期的選擇也不是千篇一律。婦科手術引起的單純VVF，在良好的導尿和抗炎基礎上亦可以在12周之前進行修補。合并輸尿管損傷及腎功能損害的宜早期處理，以早期重建輸尿管及挽救腎功能。放療引起的VVF，術前需綜合評估患者生存時間，手術時間的選擇一般在末次放療后1年后[16]。本組病例第1次手術修補均選擇在發現VVF 3個月后進行，修補成功率高，只有1例患者出現再漏，1個月后再次經陰道修補后隨訪3個月未見再漏。

VVF是泌尿外科少見但處理起來極為困難的疾病，嚴重影響患者的生活質量，是泌尿外科醫生的重大挑戰。膀胱陰道瘺的診斷一旦成立，除少數瘺口小的單純瘺可試行保守治療外，一般均需手術治療[17]。VVF修補主要分為經陰道修補和經腹修補兩種途徑[18]。其中經腹VVF修補主要適用于復雜性[19]及瘺口位置較高的VVF，而經陰道VVF修補術適用于初次修補的位置較低、瘺口較小的單純性VVF[20]。經陰道修補手術利用了女性自然通道進行手術，具有創傷小、恢復快的優勢[21]，更容易被大多數患者接受。相對于經腹腔鏡下VVF修補術而言，經陰道術式不需要主刀醫生掌握熟練的腹腔鏡技術及特殊設備，更容易在基層醫院開展[22]。對于復雜、多瘺口的VVF，通過改良經陰道VVF修補術依然獲得較好的治療效果[23]。本組患者均采用改良經陰道VVF修補術，手術不切除竇道和周圍瘢痕組織，減少人為增大瘺口的概率，降低縫合張力；手術時間一般選擇在VVF發生后3個月進行，局部水腫已消退，竇道已形成，降低VVF修補失敗概率；縫合第2層組織時可以采用不可吸收線縫合，減少縫線吸收導致再瘺的概率；縫合陰道時盡量上推竇道，拉長膀胱和陰道壁瘺口之間的距離，使縫合切口盡量不在一個平面，切口易愈合，減少再瘺。8例VVF患者中，其中7例一次修補成功，1例在術后1個月復發。復發患者原發瘺口直徑3 cm，屬于復雜型VVF，患者術后4 d出院，復發可能與未充分術后護理及抗炎消腫有關，再次采用改良經陰道VVF修補術，隨訪6個月未見復發。本組患者通過改良經陰道VVF修補術進行修補，術中不切除瘺道及周圍組織，減少創傷及出血，術野清晰，操作簡單，縮短手術時間及減少術后恢復時間；上推竇道，分多層縫合，各層縫線錯開，減少復發的可能性。

VVF修補將來會有更多新的方法出現，人工補片修補、機器人輔助下腹腔鏡修補術等技術[24-25]有望得到廣泛的應用，但改良經陰道膀胱陰道瘺修補術具有對患者的損傷小、恢復快、安全有效、復發概率低、可以再次修補等優點，是VVF理想的修補術式，值得在臨床推廣應用，該改良術式目前應用病例數較少，期待進一步應用并與其他術式對比進一步了解其有效性及安全性。