經胃入路NOTES腹腔探查在不明原因慢性腹痛中的臨床應用

唐靜，薛焱，沈文擁，楊丹，吳濤，盧丹萍，魏沙，劉愛民重慶市涪陵中心醫院消化科，重慶 408000

慢性腹痛在消化科就診中所占比例較高，病因較復雜，診斷較為困難，部分患者仍未能明確診斷，因此增加了患者的經濟及精神負擔，延誤患者治療時機。微創技術目前成為臨床熱點，腹腔鏡下腹腔探查成為目前不明原因腹痛重要的診斷方法。但隨著內鏡技術的發展，經自然腔道內鏡外科(natural orice transluminal endoscopic surgery，NOTES)由于其創傷小、麻醉風險低等優勢成為目前研究熱點，但其相對腹腔鏡而言是新興內鏡技術，其入路方式選擇、感染規避、手術器械研發、手術資質等問題仍未能在臨床推廣。因此本研究對我院近年來收治的臨床不明原因慢性腹痛患者采用經胃入路NOTES腹腔探查術明確病因，進一步評估其臨床可行性及安全性，現將結果報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶市涪陵中心醫院消化內鏡中心2016年6月至2019年12月收治的36例不明原因慢性腹痛患者，所有患者術前經血生化等實驗室檢查、腹部CT、MRI、胃腸鏡、膠囊內鏡等檢查均未能明確診斷；排除嚴重心肺功能障礙、凝血功能障礙者。36例患者中男性15例，女性21例；年齡28～72歲，平均(41±9.6)歲；病程8～38個月，平均(19.8±13.4)個月；腹痛位于上腹痛3例，下腹痛8例，臍周痛12例，全腹痛13例；伴隨癥狀：腹脹11例，體重下降5例，腹脹伴消瘦1例，無伴隨癥狀19例；既往腹部手術病史20例，其中剖宮產5例，膽囊切除術8例，闌尾切除術5例，結腸癌根治術2例。本研究于2016年5月經我院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 材料與器械 單鉗道電子胃鏡(PENTAX-EPK-i5000、EG2990k/i)、內鏡切開刀(OLYMPUS KD-611LIT刀、KD-620LR鉤刀，ERBEO型海博刀)、熱活檢鉗(OLYMPUS)、注射針(OLYMPUS、NM-400L-0423)、尼龍繩(OLYMPUS，MAJ-254)及釋放器(OLYMPUS、HX-202-1)、金屬夾(南京微創)、透明帽(OLYMPUS、D-201-14304)、CO2泵(重慶金山科技公司、JSQB-P1)；術前胃鏡及各種附件均經戊二醛、環氧乙烷消毒滅菌備用。

1.2.2 術前準備 術前經麻醉醫生評估靜脈麻醉風險，與患者及家屬充分溝通手術方式、風險及并發癥等，征得患者及家屬知情同意并簽署手術同意書納入本研究。患者術前禁食12 h，禁飲6 h，術前半小時口服二甲硅油、鏈霉蛋白酶消泡、去酶，術前1.25%NaHCO2漱口。

1.2.3 手術方法 (1)患者取平臥位，頭部抬高約20°并偏向左側，固定好體位予以瑞芬太尼、丙泊酚全身靜脈麻醉滿意后，胃鏡循腔進鏡至胃內，予以生理鹽水反復沖洗并抽吸，保證胃腔視野良好，切口部位選擇胃體中下部大彎側；(2)用鉤刀以胃體縱軸線縱行切開黏膜，切口直徑約1.5 cm，內鏡進入黏膜下層，用O型海博刀逐層切開固有肌層，到達漿膜層(圖1A)，換用IT刀提拉切開漿膜面形成醫源性主動穿孔，確認無活動性出血，內鏡進入腹腔內，控制腹腔張力，順序探查腹腔情況，觀察腹腔臟器表面色澤、形態及壁層、臟層腹膜，術中探查中發現壁層及臟層腹膜之間、大網膜之間、腸管間白色絲狀黏連帶，予以熱活檢鉗及IT刀鈍、銳結合分離及柔和電凝模式逐步松解分解黏連帶(圖1B、1C)，注意避免損傷臟器及腸管；部分病例術中見壁層及臟層腹膜粟粒樣或黃白色結節，并對病變部位進行活檢送病理(圖1D、1E)；(3)觀察腹腔內無活動性出血，予以生理鹽水沖洗腹腔并盡量抽吸，同時予以曲安奈德噴灑腹腔，術畢退鏡至胃腔內，使用鈦夾或單鉗道尼龍荷包法封閉胃內切口(圖1F)；(4)切口充分縫合后抽吸胃內積氣積液，退鏡。

圖1 患者術中圖

1.2.4 術后處理 予以心電監護，監測生命體征變化，予以抑酸、三代頭孢預防感染72 h、補液營養支持等處理，囑患者禁食禁飲，密切觀察患者腹部癥狀及體征變化，無癥狀者48 h后恢復流質飲食。

2 結果

2.1 手術情況 患者均順利完成腹腔探查，成功率為100%；平均手術時間為(42.65±6.36)min，術中無中轉外科病例。經腹腔探查及腹膜活檢明確診斷32例(88.9%)，其中腸黏連19例(52.8%)，結核性腹膜炎4例(11.1%)，闌尾表面充血、水腫診斷慢性闌尾炎3例(8.3%)，轉移性腹膜癌3例(8.3%)，原發性腹膜癌1例(2.8%)，腹膜間皮瘤1例(2.8%)，肝硬化1例(2.8%)，陰性探查4例(11.1%)。術中對探查考慮腹腔黏連者18例行黏連帶松解術，僅1例黏連帶主要集中在腸管間，且黏連較重，考慮腸損傷及穿孔的風險較高，暫未特殊處理，術后與患者家屬溝通同意轉外科開腹手術；結核性腹膜炎經病理明確診斷后給予抗結核治療，療程至少18個月；轉移性腹膜癌及腹膜腫瘤請多學科團隊(MDT)會診進一步行放化療及手術治療；慢性闌尾炎1例轉外科腹腔鏡手術，另2例拒絕外科手術，要求隨訪觀察；肝硬化患者既往有長期大量飲酒史，現暫無肝損害及門脈高壓表現，考慮酒精性肝硬化代償期，囑其戒酒及門診隨訪。

2.2 術后并發癥 術后僅1例出現一過性發熱，最高體溫38.2℃，復查血常規提示性粒細胞輕度升高，予以物理降溫對癥處理好轉，時間均未超過24 h，復查血常規正常；無術后遲發性出血、切口感染、瘺及腹腔感染等并發癥發生。

2.3 術后隨訪 術后1個月、3個月、6個月、12個月、18個月對患者進行隨訪，隨訪率達100%；腹痛完全緩解22例(61.1%)，其中腸黏連17例、結核性腹膜炎4例、慢性闌尾炎1例術后均完全緩解；腹痛程度減輕6例(6/36，16.7%)，包括腸黏連2例，原發性腹膜癌1例術后及術后化療中，肝硬化1例及陰性探查2例，陰性探查術后疼痛緩解考慮功能性腹痛安慰劑效應；腹膜間皮瘤1例及轉移性腹膜癌2例放化療后癥狀無明顯改善，生存期分別為18個月、6個月、11個月；腹痛總體緩解有效率為77.8%。

3 討論

慢性腹痛在臨床工作中較為常見，病因較復雜，臨床癥狀特異性差且無明顯伴隨癥狀，部分患者經實驗室檢查、腹部彩超、CT及MRI、胃腸鏡、小腸鏡或膠囊內鏡等相關檢查均未能明確診斷，診斷較困難，增加了患者的經濟及心理負擔，影響患者生活質量，甚至可能延誤病情。影像學及消化內鏡技術對消化道腔內及臟器實質性病變特異性較高，但對消化道壁漿膜外、腹膜及網膜表面病變敏感性較差，因此腹腔探查可直接觀察腹腔內大部分臟器、腹膜、網膜及腸系膜，了解腹腔臟器表面形態、色澤，有無病灶以及臟器之間的相互關系，更利于發現腹膜、腸壁及網膜表面有無病變，并進一步活檢明確診斷。

隨著微創內鏡技術的發展，過去傳統開腹腹腔探查由于其創傷大、并發癥多、視野較局限等缺點已被腹腔鏡所替代，近年來不明原因慢性腹痛臨床多采用腹腔鏡探查的方法獲得診斷，盡管腹腔鏡技術現已成熟，但仍存在較多并發癥，HARKKISIRéN等[1]報道其并發癥總發生率為3.6‰，包括切口疝、切口感染、腸穿孔和腹腔黏連等。隨著內鏡的發展及患者對手術微創要求的提升，微創內鏡成為目前研究熱點[2-3]。2004年KALLOO等[4]首例經胃腹腔活檢術的動物研究取得成功，2005年NOTES概念由經自然管壁內鏡外科評估與研究協會(Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and research，NOSCAR)正式提出，指軟式內鏡經消化道、陰道、尿道等自然腔道穿刺或切開進入腹腔，在內鏡直視下完成手術，為微創外科的發展開辟一條新的道路。近10余年來NOTES相關動物試驗到臨床研究的開展，如NOTES膽囊切除術、闌尾切除術、保膽取石、診斷不明原因腹水等促進NOTES技術的發展。

不明原因慢性腹痛腹腔探查陽性率較高，SCHRENK等[5]研究顯示，腹腔鏡探查診斷率達83.9%，其中術后93.5%患者腹痛癥狀消失；SALKY等[6]和馬云濤等[7]研究結果示，陽性發現率達75.8%；另有多項研究顯示，腹腔探查發現腸黏連和慢性闌尾炎在慢性腹痛中所占較高比例[8-10]。本中心采用經胃入路NOTES腹腔探查診斷不明原因腹痛的研究，32例患者明確病因，診斷率達88.9%，其中腸黏連19例，在慢性腹痛中所占的比例最高，達52.8%；同時腸黏連患者既往均無腸梗阻病史，其中18例術中行內鏡下黏連帶松解術，僅1例黏連帶主要集中在腸管間，且黏連較重，考慮腸穿孔風險較大，與患者及家屬溝通后轉外科開腹手術。NOTES較腹腔鏡可降低術后再發黏連的風險，其原因考慮如下：(1)無腹壁切口，無腹壁損傷；(2)手術時間短，組織缺血時間縮短，腹腔損傷減少；(3)創傷小，疼痛程度較輕，患者術后可早期下床活動，胃腸道功能恢復快；(4)多項研究提示，NOTES相對腹腔鏡手術而言，對腹膜損傷更輕，對機體的免疫應激反應更小，炎癥更輕[11-13]。

此外，NOTES較腹腔鏡而言，其優勢還包括：(1)麻醉要求低，無需氣管插管；(2)對多次腹部手術史，腹腔黏連重者，由于腹腔鏡Trocar進入腹腔銳性分離可致腸管及血管的損傷，對該類無法進行腹腔鏡的患者可行NOTES術；(3)腹腔鏡需建立氣腹，可能因腹內壓急劇升高影響呼吸循環，而NOTES全程采用CO2氣泵，控制腹內壓，無需建立氣腹；(4)術后疼痛更輕、術后恢復期時間更短，并發癥發生率更低。本研究NOTES術中、術后均未出現出血、感染、瘺等嚴重并發癥。

綜上所述，經胃入路NOTES腹腔探查由于其創傷小、并發癥少、患者痛苦小、住院時間短等優勢，為慢性腹痛的診斷提供了一種新的診斷方法，具有較高臨床應用價值。同時NOTES技術的發展、更多NOTES臨床研究的開展、相關手術器械及設備的研發及更新等為NOTES技術在腹腔疾病中的診治提供了更多理論依據和技術支持。