創傷性脛骨平臺骨折術后切口感染的病原菌分布與影響因素分析

王波，王斌

1.陜西省友誼醫院骨科，陜西 西安 710000；2.西電集團醫院骨科，陜西 西安 710000

脛骨平臺骨折多因高能量創傷所致，是典型關節內骨折，其損傷嚴重且復雜多變，患者常合并半月板、韌帶、軟骨損傷，骨折可嚴重影響患者膝關節穩定性及功能，需進行切開復位內固定手術[1]。切口感染是創傷性脛骨平臺骨折術后常見并發癥，其發生率為2.0%～23.6%，切口感染的發生可直接導致術后傷口及骨折端難以愈合或愈合不良，延長患者住院時間、增加其痛苦及經濟負擔，嚴重時可引發關節畸形、骨髓炎、感染性休克，造成患者殘廢、截肢甚至死亡[2-3]。本研究通過分析創傷性脛骨平臺骨折術后切口感染的病原學特征及影響因素，旨在為臨床該類患者切口感染預防及控制提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年6月陜西省友誼醫院收治的282例創傷性脛骨平臺骨折患者的臨床資料。納入標準：所有患者明確外傷史，經影像診斷確診為脛骨平臺骨折，符合手術指征且于本院行切開復位內固定治療；年齡18～75歲；精神認知正常；治療依從性良好；術后隨訪時間≥6個月，臨床資料完整。排除標準：病理性骨折、陳舊性骨折患者；既往患肢外科手術史；合并惡性腫瘤、臟器功能不全、免疫系統疾病、凝血功能異常等嚴重疾病；精神異常，治療依從性差或中途轉院，臨床資料不全者。282例患者中男性164例，女性118例；年齡19～75歲，平均(41.96±9.64)歲；開放性骨折53例，閉合性骨折229例；交通傷136例，墜落傷75例，重物砸傷42例，跌倒傷29例；術后共32例(11.35%)發生切口感染(感染組)，其中淺表感染23例(8.16%)，深部感染9例(3.19%)；其余250例(88.65%)未發生切口感染(未感染組)。

1.2 切口感染診斷標準 參考美國疾病控制與預防中心(CDC)切口感染標準[4]：(1)淺表感染：累及皮下的紅腫熱痛，需進行傷口護理、抗生素干預；(2)深部感染：累及深層組織、肌肉或筋膜，出現持續傷口滲出或裂開，存在需行外科清創處理的膿腫或壞疽，經傷口滲出物或感染區軟組織細菌性培養陽性。

1.3 病原菌培養及藥敏試驗 所有患者入院后根據其骨折情況、基礎狀況決定手術時機及方式，開放性骨折者盡早手術，術前30 min及術后72 h常規預防性應用第2代頭孢類抗生素，術后第1天換藥，換藥頻率依據切口滲出情況調整。術后進行半年隨訪，對于術后出現切口感染患者，取切口部位分泌物或感染區軟組織行細菌培養，培養標準參考《臨床微生物檢驗標準化操作》[5]，采用法國梅里埃VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統進行細菌鑒定及藥敏鑒定，采用紙片擴散法進行藥敏分析，選擇OXOID藥敏紙片、VITEK GPS/GNS藥敏檢測卡，質控菌株金黃色葡萄球菌(ATCC 26003)、表皮葡萄球菌(ATCC 10294)、大腸埃希菌(ATCC 25922)均出自法國梅里埃公司。

1.4 資料收集 經病歷系統收集患者性別、年齡、體質量指數、致傷原因、骨折類型、骨折分型(Schatzker分型)、ASA分級、外傷至手術時間、麻醉方式、手術切口、內固定材質、手術時長、吸煙史(每天吸煙≥1支、吸煙年限≥1年)、是否合并糖尿病(空腹血糖＞7.0 mmol/L、隨機血糖≥11.1 mmol/L)、高血壓(收縮壓≥140 mmHg、舒張壓≥90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、骨筋膜室綜合征(臨床表現出患肢過度腫痛、被動牽拉通、感覺異常、肌無力、遠側動脈搏動等癥狀，測得骨筋膜室內壓≥30 mmHg)、術前血紅蛋白水平、白蛋白水平、住院時間等臨床資料。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0軟件，單因素分析中計數資料以例(%)形式列出，比較進行χ2檢驗或Fisher精確概率法，單因素分析中差異具有統計學意義因素納入多因素Logistic回歸分析，篩選出影響創傷性脛骨平臺骨折切開復位內固定術后切口感染的獨立危險因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 創傷性脛骨平臺骨折術后切口感染病原菌分布 32例感染患者共檢出病原菌45株，其中革蘭陽性菌30株(66.67%)，以金黃色葡萄球菌(35.56%)、表皮葡萄球菌(24.44%)多見，革蘭陰性菌14株(31.11%)，以大腸埃希菌(15.56%)多見，真菌1株(2.22%)，見表1。

表1 創傷性脛骨平臺骨折術后切口感染的病原菌分布(n=45)

2.2 術后切口感染常見菌種抗菌藥物耐藥性 282例創傷性脛骨平臺骨折術后感染最多的三種菌種分別為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌，耐藥率最高的均為青霉素，分別為93.75%、100.00%、85.71%，耐藥率最低的為萬古霉素，分別為0、0、0，其次為亞胺培南，分別為0、9.09%、14.29%，見表2。

2.3 創傷性脛骨平臺骨折術后切口感染的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、體質量指數、骨折類型、手術時長、合并糖尿病、合并骨筋膜室綜合征、住院時間與創傷性脛骨平臺骨折術后切口感染發生有關(P＜0.05)；性別、致傷原因、骨折分型、ASA分級、外傷至手術時間、麻醉方式、手術切口、內固定材質、吸煙史、合并高血壓、術前血紅蛋白水平、術前白蛋白水平等與創傷性脛骨平臺骨折術后切口感染無關(P＞0.05)，見表3。

2.4 創傷性脛骨平臺骨折術后切口感染的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，體質量指數≥24 kg/m2、開放性骨折、手術時長≥3 h、糖尿病、骨筋膜室綜合征是創傷性脛骨平臺骨折術后切口感染的獨立危險因素(P＜0.05)，見表4。

表2 術后切口感染常見菌種抗菌藥物耐藥性

表3 創傷性脛骨平臺骨折術后切口感染的單因素分析[例(%)]

表4 創傷性脛骨平臺骨折術后切口感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

膝關節是全身最大、最復雜且最易受損關節，脛骨平臺作為膝關節重要負荷結構，其骨折可直接影響膝關節穩定性及功能，當前臨床治療脛骨平臺骨折首選切開復位內固定手術，該手術可有效恢復關節解剖結構、穩定關節面，為術后功能恢復奠定基礎[6]。但該手術術后存在一定切口感染風險，可導致傷口愈合不良、竇道形成、骨髓炎等發生，造成手術失敗，嚴重時可致全身炎性反應綜合征，威脅患者生命，預防及控制該類患者術后切口感染十分重要[7]。

本研究顯示，282例創傷性脛骨平臺骨折行切開復位內固定后，有32例發生切口感染，感染率為11.35%，與周廣偉等[8]報道的11.61%接近。感染一旦發生，需及時進行有效抗菌藥物治療以控制感染進展，但通過病原學培養及藥敏試驗選擇抗菌藥物耗時較長，早期經驗性判斷及治療顯得十分關鍵[9]。本研究病原菌培養結果顯示，32例感染者共檢出病原菌45株，其中革蘭陽性菌株占66.67%，且以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌多見；革蘭陰性菌株占31.11%，以大腸埃希菌15.56%多見。藥敏試驗發現，主要革蘭陽性菌對青霉素、左氧氟沙星、阿米卡星等表現出較強的耐藥性，但對萬古霉素、亞胺培南、呋喃妥因、頭孢噻吩等敏感性較高；主要革蘭陰性菌對青霉素、阿奇霉素、阿米卡星、阿莫西林等表現出較強的耐藥性，但對萬古霉素、亞胺培南、呋喃妥因、頭孢克洛等敏感性較高。以上結果提示臨床可優先選擇廣譜、且偏重革蘭陽性菌抗菌藥物預防或治療感染，對于早期感染控制不佳者，可經驗性先給予敏感性較高抗菌藥，然后經病原菌培養及藥敏結果調整抗菌藥物。既往也有調查發現骨科術后感染以革蘭陰性菌為主[10]，與本研究調查結果存在較大差異，可能受醫療環境、個體差異等多方面因素影響，但此調查結果仍可為本科室抗菌藥物經驗性用藥提供有效參考。

經單因素單分析發現，年齡、體質量指數、骨折類型、手術時長、合并糖尿病、合并骨筋膜室綜合征、住院時間與創傷性脛骨平臺骨折術后切口感染發生有關，而性別、致傷原因、骨折分型、ASA分級、外傷至手術時間、麻醉方式、手術切口、內固定材質、吸煙史、合并高血壓、術前血紅蛋白水平、術前白蛋白水平等與創傷性脛骨平臺骨折術后切口感染無關。多因素Logistic回歸分析結果顯示，體質量指數≥24 kg/m2、開放性骨折、手術時長≥3 h、糖尿病、骨筋膜室綜合征、住院時間≥14 d是創傷性脛骨平臺骨折術后切口感染的獨立危險因素。

分析原因：(1)體質量因素：體質量指數≥24 kg/m2為臨床超重界定范圍，創傷性脛骨平臺骨折患者體質量過重，手術切開處皮下脂肪往往較厚，而過厚皮下脂肪不僅容易導致組織血流灌注不足、組織缺氧，造成局部血腫、組織張力增加，使得切口容易崩開，還可產生某種影響免疫系統介質，不利于機體正常抗感染免疫，故體質量指數過高者術后感染風險更高[11]。這一結果提示臨床，對于體質量指數過高患者，應密切關注其切口情況，必要時調整抗生素預防性使用劑量，以降低術后感染風險。(2)骨折類型：開放性骨折傷口可直接接觸污染物，且細菌可經沾染進入傷口內部、潛入組織深層等血運豐富位置，而且該類患者組織損傷范圍廣，為細菌局部繁殖創造了有利調節，有報道顯示，開放性骨折可導致術后感染率增加3.66倍[12]。這提示臨床，對于開放性骨折患者應注重傷口及周圍徹底清創，避免壞死組織、異物殘留，進而降低術后感染風險。(3)手術時間：手術時間越長，往往意味著手術難度更大、患者術中軟組織剝離、關節復位操作及暴露時間越長，可增加術中感染概率。有數據顯示，手術時間≥3 h可極大程度增加切口感染概率，且手術時間每延長1 h，切口感染風險可增加78%[13]。這意味著應提高手術操作者熟練程度及手術效率，必要時進行分期手術以減少傷口暴露時間。(4)糖尿病：糖尿病高血糖為病原菌繁殖創造了有利條件，且糖尿病患者往往免疫力下降，伴血管及周圍神經慢性損傷，也不利于抗感染進行。陳衛珍等[14]也發現，合并糖尿病是骨科脊柱手術術后感染危險因素，因此臨床應加強合并糖尿病患者血糖控制及相關健康教育。(5)骨筋膜室綜合征：骨筋膜室綜合征發展迅速，可加重局部皮膚、肌肉、組織、血管、神經等損傷，導致局部壞死，使得患者骨折愈合能力及抗感染能力下降。曾杉等[15]也認為骨筋膜室綜合征是創傷性脛骨平臺骨折術后切口感染的獨立危險因素。這提示臨床應早期識別骨筋膜室綜合征的發生，及時予以切開減壓處理。總而言之，這些危險因素的識別，不僅可引起臨床對該類患者感染預防的重視，還可通過避免或控制相關危險因素，來降低感染發生。既往還有研究認為，Schatzker分型、住院時間等是創傷性脛骨平臺骨折術后切口感染的獨立危險因素[16]，但本研究并未發現此結果，可能受病例納入條件、樣本量等限制，后期可加大相關樣本量進一步分析。

綜上所述，創傷性脛骨平臺骨折術后存在一定切口感染率，以革蘭陽性菌感染多見，且感染發生受患者體質量指數、骨折類型、手術時長及是否合并糖尿病、骨筋膜室綜合征等因素影響，因此臨床應積極識別相關危險因素并針對性進行干預，以最大程度降低患者感染風險。