超聲引導下單次豎脊肌平面阻滯對單側乳腺癌根治術后患者恢復的影響

周新，胡勝紅，王勝斌#，陳曦

安徽醫科大學附屬安慶醫院，1麻醉科，2甲狀腺乳腺外科，安徽 安慶 246003

乳腺癌術后患者可能會出現需要緊急處理的急性疼痛，且術后急性疼痛也是演變為慢性疼痛的高危因素，目前通常采用嗎啡等阿片類藥物進行術后鎮痛，但是嗎啡會誘發惡心嘔吐或呼吸抑制等[1]。區域神經阻滯包括局部浸潤、外周神經阻滯和椎管內阻滯，作為多模式鎮痛的基礎，在臨床上的應用也日益廣泛。豎脊肌平面（erector spinae plane，ESP）阻滯是一種新穎的阻滯方法[2]。ESP阻滯已用于腹部手術[3]、胸腔鏡手術[4]和脊柱手術[5]的術后鎮痛，但對于乳腺癌根治術后患者的鎮痛效果如何，目前尚不清楚。本研究旨在評價超聲引導下單次ESP阻滯對單側乳腺癌根治術后患者恢復的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1—8月安徽醫科大學附屬安慶醫院收治的擇期行單側乳腺癌根治術的60例女性乳腺癌患者。納入標準：①經病理檢查確診為乳腺癌；②可接受乳腺癌根治術；③美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①肥胖；②合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全；③擬阻滯的部位感染；④凝血機制異常；⑤血小板數量或功能異常；⑥行抗凝治療；⑦局部麻醉藥過敏；⑧嚴重血流動力學紊亂；⑨長期使用阿片類藥物。依據隨機數字表法將60例患者分為觀察組和對照組，每組30例。麻醉誘導前兩組患者均采用超聲引導下患側ESP阻滯，觀察組患者給予0.5%鹽酸羅哌卡因20 ml，對照組給予等量的生理鹽水。觀察組患者的年齡為（51.6±9.1）歲，體質量為（56.8±6.5）kg，身高為（154.6±4.5）cm。對照組患者的年齡為（51.6±8.5）歲，體質量為（59.6±5.2）kg，身高為（155.6±4.2）cm。兩組患者的年齡、體質量、身高比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 超聲引導下ESP阻滯

患者入室后開放上肢靜脈通道，采用Philips多功能參數監護儀監測患者的生命體征，包括血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）和脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。麻醉誘導前采用索諾聲超聲波診斷儀進行超聲引導穿刺。按照Chaudhary和Singh[6]介紹的方法于麻醉誘導前進行ESP阻滯操作，患者取側臥位，患側向上，仔細觀察擬阻滯的區域有無感染，確認無異常后進行常規消毒鋪巾，應用無菌保護套仔細包好已涂好耦合劑的超聲高頻探頭，并盡可能地擠出內部空氣，在T5棘突旁開3.0 cm的水平位置，通過超聲探頭自上而下清晰顯示出斜方肌、豎脊肌和T5橫突的尖端后，利用22 G穿刺針由頭側向尾側緩慢進針，確認針尖位置正確后（通過注射生理鹽水進行判斷），觀察組將20 ml的0.5%鹽酸羅哌卡因注射至豎脊肌深面，對照組則注入等量的生理鹽水。

1.3 麻醉管理

兩組患者均采用全憑靜脈麻醉進行誘導和維持，靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.12 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg進行麻醉誘導，待藥物完全起效后，置入合適型號的I-gel喉罩，喉罩選擇標準：體質量30～60 kg選擇3號喉罩，體質量60～90 kg選擇4號喉罩。喉罩置入成功后連接麻醉機呼吸回路，呼吸參數設置：潮氣量（tidal volume，VT）為8～10 ml/kg，呼吸頻率（respiratory rate，RR）為12～14次/分，吸呼比（inspiration and expiration ratio，I/E）為1∶2。持續靜脈輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼6～8 μg/（kg·h）進行維持麻醉，根據手術需要間斷推注維庫溴銨；術中根據呼氣末二氧化碳分壓調整呼吸參數和丙泊酚的輸注速度，維持腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）為45～60。術畢待患者完全清醒后，利用新斯的明拮抗術后肌肉松弛藥物的殘留效應，并拔除喉罩，轉送患者至麻醉復蘇室進行監測或治療。

1.4 術后鎮痛

手術結束后兩組患者均接受術后靜脈自控鎮痛，鎮痛藥的配方為鹽酸嗎啡1 mg/kg+復合托烷司瓊5 mg，并用生理鹽水稀釋至100 ml，鎮痛泵的輸注參數設置為背景劑量2 ml/h，單次給藥劑量為0.5 ml，鎖定時間為15 min。

1.5 觀察指標

記錄并比較兩組患者術后蘇醒即刻及術后2、6、12、24、48 h的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分。若術后VAS評分＞4分，患者可自行按壓靜脈鎮痛泵的按鈕追加鎮痛藥物。記錄并比較兩組患者術后鎮痛泵按壓次數和鎮痛藥嗎啡的用量。比較兩組患者術后并發癥（惡心嘔吐和皮膚瘙癢）的發生情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS 評分的比較

術后蘇醒即刻及術后2、6、12、24、48 h，觀察組患者的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術后不同時間點VAS評分的比較

2.2 術后鎮痛泵按壓次數和嗎啡用量的比較

觀察組患者術后鎮痛泵按壓次數和嗎啡用量分別為（1.5±0.6）次和（49.4±3.8）mg，分別明顯低于對照組的（5.3±1.8）次和（59.1±4.9）mg，差異均有統計學意義（t=10.970、8.568，P＜0.01）。

2.3 術后并發癥發生率的比較

觀察組患者術后惡心嘔吐和皮膚瘙癢的發生率分別為10.0%（3/30）和6.7%（2/30），分別低于對照組的40.0%（12/30）和33.3%（10/30），差異均有統計學意義（χ2=7.200、6.667，P＜0.05）。

3 討論

加速康復外科由丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet教授最早提出，目前這一理念在國內眾多學科推廣開展。術后疼痛管理是加速康復外科的核心環節，有效的術后鎮痛能夠促進患者盡早下床活動，減少術后并發癥，縮短住院時間，節約醫療資源。

接受乳腺癌根治術的患者術后可能會出現中重度急性疼痛，若不及時處理，部分患者還會發展為慢性疼痛，嚴重影響患者的術后恢復。目前，已有文獻證實采用硬膜外阻滯、椎旁神經阻滯可以減輕乳腺癌患者術后疼痛，但這兩種方法在操作時存在一定的風險，如硬膜外血腫、氣胸等，一旦發生，均會引起嚴重的后果。采用阿片類藥物為基礎的靜脈自控鎮痛可以緩解術后急性疼痛，但阿片類藥物也會導致術后并發癥。因此，臨床上提倡采用復合局部神經阻滯的多模式鎮痛方式來緩解術后急性疼痛。

ESP阻滯時局部麻醉藥物被注射到豎脊肌的筋膜層，然后穿透椎旁間隙的橫突連接組織，作用于脊髓神經腹側支，達到術后鎮痛的要求。Forero等[7]將ESP阻滯用于治療胸背部神經病理性疼痛，取得了滿意的臨床效果。另有研究發現，采用20 ml 0.5%的羅哌卡因進行ESP阻滯，可以有效地阻滯同側胸3至胸9脊神經所支配的感覺區域[8]。ESP阻滯的靶平面距胸膜和神經軸的結構較遠，與胸段硬膜外注射和胸椎旁阻滯等區域性麻醉技術相比，具有更安全、侵入性更小和技術要求更低等優勢，可以作為常規胸部區域麻醉技術。

本研究采用隨機對照的雙盲試驗，患者、神經阻滯操作者、術后隨訪人員均不知試驗分組，ESP阻滯由一位研究成員根據試驗分組完成。采用該方法進行神經阻滯的研究在國內外均有報道，可以有效地避免偏倚。雖然對對照組患者給予生理鹽水在倫理上存在一定的爭議，但藥物注射至豎脊肌平面，且該操作在超聲引導下完成，不僅不會增加相關風險，還有可能產生安慰劑效應。采用超聲引導進行單次ESP神經阻滯操作，不僅可以清晰地顯示橫突及其周圍解剖結構，并進行準確的定位，還可以準確判斷重要血管、神經及其他重要器官的位置，從而降低穿刺針誤入血管或胸腔內的風險，降低血腫、氣胸或平面阻滯失敗的發生率。因此，相對于其他軀干神經阻滯，單次ESP神經阻滯更加安全有效[9-13]。

乳腺癌手術患者術后出現嚴重急性疼痛可能會抑制患者的免疫系統，導致腫瘤復發或轉移。術后急性疼痛若未得到有效的處理，還可能會演變成慢性疼痛，延長術后住院時間和康復進程，不利于患者術后快速康復，嚴重影響患者術后的生活質量和戰勝疾病的信心[14-17]。單獨或聯合應用阿片類或非甾體類鎮痛藥物均可以有效緩解嚴重的術后急性疼痛，但相關并發癥（如惡心嘔吐和出血等）的發生率也會增加。完善的神經阻滯不僅可以降低術中麻醉藥物的用量，而且還可以提供完善的術后鎮痛，減少嗎啡等鎮痛藥物的用量，降低術后不良反應的發生率，促進患者快速康復[18-20]。本研究結果顯示，術后蘇醒即刻及術后2、6、12、24、48 h，觀察組患者的VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.01），觀察組患者術后鎮痛泵按壓次數和嗎啡用量均明顯低于對照組（P＜0.01），觀察組患者術后惡心嘔吐和皮膚瘙癢的發生率均低于對照組（P＜0.05）。其原因與ESP阻滯可以提供滿意的術后鎮痛和羅哌卡因時效較長有關。總之，ESP神經阻滯可以有效地緩解單側乳腺癌根治術后患者的急性疼痛，但ESP神經阻滯對此類患者術后慢性疼痛或免疫系統是否會產生影響，還需臨床進一步驗證。

綜上所述，超聲引導下單次ESP阻滯可以緩解單側乳腺癌根治術后患者的急性疼痛，降低術后相關并發癥發生率，促進患者術后恢復。