噴洗法對老年臥床病人大便失禁相關性皮炎預防的效果評價

張瑩寇京莉徐恩瑤張佟岳敏孫雪楓

失禁相關性皮炎(incontinence-association dermatitis,IAD)是老年大便失禁臥床病人常見并發癥，多伴有水皰或皮膚破損，致使疼痛、感染或壓瘡[1]。而老年臥床病人疾病復雜，應用抗生素的種類多，造成腸道菌群失調、抗生素相關性腹瀉(antibiotic-associated diarrhea,AAD)的發生率為25%～30%[2]。維持和增強大便失禁病人皮膚完整性是在國際上已達成廣泛共識的一項長期護理目標[3]。皮膚清潔是大便失禁處理尤為關鍵的第一步，而采用擦洗法清洗皮膚，易損傷皮膚角質層，且皮膚褶皺處易殘留糞便，導致皮膚炎癥，造成IAD發生。有文獻報道，在溫鹽水瓶瓶蓋上扎注射針頭，擠出鹽水柱沖洗局部皮膚可將殘留糞便清洗干凈[4]。因此為預防老年臥床病人大便失禁IAD的發生，減少摩擦，本研究創新性提出噴洗法來預防IAD，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年1月入住我院老年科大便失禁病人作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)符合大便失禁診斷標準[5]；(3)入院時評估皮膚無IAD發生；(4)臥床；(5)病人和家屬知情同意。排除標準：(1)病人嚴重精神異常，無法配合者；(2)病人肛門部皮膚異常影響觀察者。最終共121例病人入組，采用隨機數字表將其分為對照組60例，試驗組61例。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用傳統的大便失禁后皮膚護理方案，重點包括清潔和保護。(1)清潔，采用便失禁擦洗法進行皮膚護理，病人有糞便溢出后及時用溫水毛巾由外向內擦拭，動作輕柔，不可用力擦洗，清洗干凈后自然風干30 s，使皮膚表面及褶皺徹底干燥；用流動水清洗方便時，使用1塊毛巾進行擦洗，毛巾污染后使用流動溫水清洗，然后再清潔皮膚，反復擦洗直至肛周皮膚清洗干凈為止；或用3塊小毛巾，1個盛有45℃溫水的水盆，用來浸泡干凈毛巾，一個干燥水盆用來盛放擦洗后的臟毛巾，肛周皮膚清洗干凈后，臟毛巾均用肥皂清洗，然后再用100℃的開水浸泡60 min進行殺菌處理，減少皮膚感染。(2)保護，IAD皮膚保護采用造口粉涂抹和3M皮膚保護膜噴灑。

1.2.2 試驗組：采用結構化皮膚護理方案對大便失禁后肛周皮膚進行護理，具體為：(1)成立IAD護理小組，進行研究方法的設計、實施、監督等工作。小組成員由護士長1人、傷口造口專科護士1人、老年專科護士2人和研究者1人組成，制定了詳細的大便失禁皮膚護理操作流程，并對老年科的專科護士進行培訓，全部考核通過后進行大便失禁皮膚護理干預。(2)清潔。病人有糞便溢出后，護士具體操作步驟：① 準備手持小噴壺、造口粉、液體敷料；② 準備41～43℃溫水灌入小噴壺(200 mL)備用；③ 病人側臥位，手持小噴壺調節噴頭為霧狀出水方式，距皮膚10～15 cm由上至下噴洗，每噴出水量約為1～2 mL，對準被糞便污染的皮膚噴洗3～4次，皮膚表面形成水珠狀，用面巾紙2張折疊后按壓在被水噴洗的皮膚上3 s，待紙巾充分吸干污水后棄去，再重復上述操作方式噴洗直至皮膚紋理清洗干凈為止；④ 對皮膚褶皺處清理時將噴嘴調節為束狀出水方式，直接對準褶皺處的污物噴洗，再配合面巾紙吸凈污水；⑤ 噴洗干凈后，再自然風干皮膚30 s，待皮膚褶皺處水分徹底蒸發，保持皮膚干燥。(3)保濕、保護皮膚。采用造口粉和3M皮膚保護膜噴灑保護皮膚。

1.3 效果評價

1.3.1 IAD發生時間：根據美國失禁指南推薦的IAD定義[6]，每日下午固定時間對病人進行會陰部皮膚的評估，判斷是否有IAD發生及與失禁相關的發生時間，以天計算，滿24 h者按1 d計算，以此類推。

1.3.2 IAD的嚴重程度：采用皮膚狀況評分工具(SAT)標準[7]：0分，皮膚完整無發紅；1～3分，皮膚破損范圍<20 cm2，輕度發紅，輕度糜爛只侵犯表皮；4～6分，皮膚破損范圍20～50 cm2，中度發紅，輕度糜爛侵犯表皮及真皮，伴或不伴有少量滲出；7～9分，皮膚破損范圍>50 cm2，嚴重發紅，表皮嚴重糜爛，中度侵犯到真皮層，伴或不伴有滲出；10分，皮膚表皮及真皮嚴重糜爛，合并中等量滲出。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組病人的年齡、性別、共病、意識狀態、失禁類型、失禁頻次比較差異無統計學意義，見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組病人IAD發生率比較 對照組IAD發生率為43.33%(26/60)，試驗組IAD發生率為18.03%(11/61)，2組比較,差異有統計學意義(χ2=9.121，P=0.003)。

2.3 2組病人IAD發生時間比較 對照組26例IAD平均發生時間為(4.00±1.47)d，試驗組11例IAD平均發生時間為(3.73±1.56)d，2組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 2組病人IAD嚴重程度比較 2組病人在IAD嚴重程度方面比較，差異有統計學意義(Z=-1.983，P<0.05)，見表2。

表2 2組病人IAD嚴重程度比較

3 討論

隨著人口老齡化和慢性病高發，失禁問題成為臨床護理中的一大難題，而在大便失禁病人的皮膚護理過程中，存在認識不清、方法不對、效果不好等問題[8]。老年病人因失禁造成肛門括約肌松弛，外痔暴露，皮膚褶皺處糞便不易清洗，使其肛周皮膚護理難度大。皮膚清潔是關鍵的第一步，以往采用毛巾擦洗法對老年大便失禁臥床病人進行皮膚清潔，存在以下缺點：(1)反復擦洗易損傷老年病人的皮膚角質層，病人疼痛加重；(2)皮膚褶皺處擦洗不徹底，大便殘留糞便中的酶類刺激皮膚；(3)毛巾清洗不當，皮膚易發生細菌感染；(4)清洗毛巾浪費水源，清洗時間長；(5)IAD發生后擦洗皮膚，加重IAD程度和進程[9]。成人IAD護理實踐專家共識建議，皮膚清洗力度要溫和，避免摩擦和用力擦洗皮膚。為此本研究改良了皮膚清潔方法，借助于噴壺實施噴洗法來清洗肛周皮膚。噴洗法采用41～43℃溫水，10～15 cm的距離噴洗方式可以徹底清除皮膚褶皺和紋理中的糞便，有效清除糞便中的消化酶和膽鹽對皮膚的刺激[10]，體感舒適。噴洗后配合面巾紙按壓皮膚3 s可充分吸附皮膚褶皺處及紋理中的污水，最大限度減少對皮膚的摩擦，保護皮膚角質層的完整性。待肛周皮膚清洗干凈后自然風干皮膚褶皺處的水分30 s，使皮膚徹底干燥，避免因皮膚潮濕而減低皮膚的防御能力。因此，噴洗法對大便失禁病人皮膚護理清洗更徹底，操作便捷又簡單，避免皮膚摩擦，有效保護皮膚的完整性，降低了IAD的發生率及嚴重程度。同時，噴洗法清洗方式用水量很少，而且噴洗法比擦洗法少去清洗毛巾的步驟，省時又便捷。

IAD的護理目前輕預防重治療[11]，然而重治療不但增加了病人的痛苦和經濟負擔，也增加了護理難度，降低了護理質量。因此，大便失禁病人IAD的預防是關鍵。本研究證實，采用噴洗法預防老年大便失禁臥床病人IAD的發生效果良好，適用于老年人群，可進行臨床推廣使用。