1例PICC留置636天的重癥腦卒中病人拔管困難的護(hù)理

李燕玲 陳萍 何靜

經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)具有操作簡便、保留時(shí)間長、感染率低、所輸液體的滲透壓不受限制等特點(diǎn)在臨床已廣泛開展，但并發(fā)癥的發(fā)生也越來越多。拔管困難是拔管時(shí)最難處理的并發(fā)癥之一[1]，導(dǎo)管留置時(shí)間長和靜脈壁黏附造成拔管困難[2]。2019年5月我科為1例留置時(shí)間長達(dá)636 d的重癥腦卒中病人拔管，雖然拔管過程中發(fā)生拔管困難，但是通過前期精心準(zhǔn)備、參考文獻(xiàn)、專家指導(dǎo)，操作中調(diào)整拔管角度等措施，一次性成功拔出PICC導(dǎo)管，現(xiàn)將拔管過程報(bào)道如下。

1 臨床資料

病人女性，78歲，臨床診斷為“腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、肺部感染”。病人于2017年9月2日在超聲引導(dǎo)下由PICC專職置管護(hù)士遵循操作規(guī)范經(jīng)右側(cè)貴要靜脈行PICC置管術(shù)，采用美國巴德公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜PICC管，型號4Fr，置管過程順利，置入體內(nèi)長度為33 cm，外露3 cm，術(shù)后行胸部X線檢查顯示：導(dǎo)管尖端位于胸7椎體水平右側(cè)。置管前后血常規(guī)及凝血功能指標(biāo)均正常。病人在住院期間，每周按時(shí)維護(hù)，無并發(fā)癥發(fā)生。因治療需要，家屬要求保留PICC管道轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，出院1周后電話隨訪，病人在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，后因病人行動不便失訪。2019年5月30日，病人由家屬擔(dān)架抬至醫(yī)院，要求拔管。

2 拔管的護(hù)理

2.1 拔管前準(zhǔn)備

2.1.1 評估:病人生命體征平穩(wěn)，意識為最低意識狀態(tài)，四肢不能活動，帶有氣管導(dǎo)管、尿管和胃管。查體：PICC穿刺點(diǎn)無紅腫和分泌物，敷貼干燥，局部清潔，肢體無腫脹，管道在體內(nèi)35 cm，外露5 cm。家屬訴PICC管道已1年多未用。胸部X線檢查提示PICC管頭約平右側(cè)胸8椎體平面，右上肢血管超聲提示右側(cè)上臂置管靜脈內(nèi)未見明顯血栓形成，腋靜脈、肱靜脈腔內(nèi)未見明顯異常回聲，血流充盈良好。

2.1.2 專家討論:院級靜脈治療小組專家認(rèn)為病人導(dǎo)管留置時(shí)間已超過產(chǎn)品說明書要求最長時(shí)間——不超過12個(gè)月[3],且靜脈輸液指南要求當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)應(yīng)立即拔出[4]，病人血管超聲提示未見明顯血栓形成，符合拔管要求。但病人衰弱、管道留置時(shí)間太長，在拔管過程中管道斷裂、粘連的風(fēng)險(xiǎn)極高。向家屬進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知，強(qiáng)調(diào)可能存在的意外，征得家屬同意簽訂知情同意書后給予拔管。

2.1.3 查閱文獻(xiàn)和前期準(zhǔn)備：由于缺乏同類病人的臨床經(jīng)驗(yàn)，研讀文獻(xiàn)報(bào)道查找方法。有報(bào)道熱敷[5]、調(diào)整體位[6]、旋轉(zhuǎn)拔出[7]等方式有利于拔管。遂給予病人平臥位，操作前10 min即開始持續(xù)熱敷，予吸痰、吸氧、心電血氧監(jiān)護(hù)，手臂下放置壓脈帶防管道斷裂發(fā)生。

2.2 拔管操作

2.2.1 常規(guī)消毒局部，帶無菌手套，雙人配合。

2.2.2 再次評估：將導(dǎo)管尾部外露部分反折數(shù)次，判斷導(dǎo)管的質(zhì)量。導(dǎo)管彈性好，無變硬、變質(zhì)現(xiàn)象。輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，判斷導(dǎo)管與血管有無粘連。導(dǎo)管順時(shí)針、逆時(shí)針各充分旋轉(zhuǎn)數(shù)次，確定無粘連發(fā)生。

2.2.3 阻力的處理：在整個(gè)拔管過程中共遇到三處較大的阻力，分別是位于導(dǎo)管的30 cm處，25 cm處和20 cm處。每次感覺有阻力時(shí)請助手協(xié)助判斷，避免盲目用力牽扯造成導(dǎo)管斷裂和血栓脫落。在導(dǎo)管30 cm處時(shí)考慮夾角原因所致，將病人頭部偏向左側(cè)，抬高右上肢，使右上肢與身體成90°，等待數(shù)分鐘，感覺病人放松后，采用導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)方式，慢慢拔出導(dǎo)管。在拔管的過程中，能感覺到導(dǎo)管有明顯的回縮現(xiàn)象，手部持續(xù)用力不放松，為避免管道斷裂，著力點(diǎn)離穿刺點(diǎn)約1～2 cm。在導(dǎo)管25 cm和20 cm時(shí)，通過不斷調(diào)節(jié)導(dǎo)管與上臂之間的角度，發(fā)現(xiàn)在140°左右時(shí)拔管更順利。拔管過程參照何華[8]的評價(jià)方法，Ⅰ～Ⅲ級為拔管成功，Ⅳ級為拔管失敗。整個(gè)拔管過程約30 min，雖有等待和調(diào)整時(shí)間，但總體比較順利，一次性拔管成功。

2.2.4 檢查導(dǎo)管的完整性：導(dǎo)管拔出后檢查導(dǎo)管尖端存在，無斷裂，導(dǎo)管表面光滑，未見血栓附著。將導(dǎo)管展示給病人家屬檢查確認(rèn)后按醫(yī)療垃圾處理。

2.2.5 病情的觀察：拔管過程中，病人面色正常無痛苦改變，心電、血氧正常。導(dǎo)管拔出后繼續(xù)觀察30 min，病人無病情變化后離開病房。24 h后電話隨訪病人病情亦無特殊變化。

3 討論

3.1 規(guī)范的置管操作技術(shù)是順利拔管的保障 拔管困難的原因可能有血管痙攣、血管收縮、靜脈炎、血栓形成、感染、導(dǎo)管異位及纖維蛋白鞘形成等[9]。這些因素中，大部分都與護(hù)士的操作相關(guān)。吳欣娟等[10]認(rèn)為護(hù)士置管與維護(hù)技術(shù)水平的高低直接關(guān)系到導(dǎo)管的置入與使用質(zhì)量。本案例中，病人在長達(dá)600多天的帶管時(shí)間內(nèi)從未發(fā)生并發(fā)癥，扎實(shí)的置管技術(shù)是預(yù)防并發(fā)癥的保障。我科所有PICC操作均由具有PICC資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行，護(hù)理部成立有院級靜脈治療學(xué)組，定期舉辦靜脈治療相關(guān)知識培訓(xùn)和操作考核，護(hù)士的操作技術(shù)和專業(yè)知識不斷得到提升。

3.2 病人和家屬的自我維護(hù)是預(yù)防并發(fā)癥的有力舉措 出院時(shí)，護(hù)士為病人發(fā)放PICC健康宣教卡，卡內(nèi)詳細(xì)記錄有管道型號，置管時(shí)間，置入、外露及臂圍長度，每次如何更換敷貼等。因?yàn)樾袆硬槐悖∪擞杉覍僭诩抑羞M(jìn)行PICC的維護(hù)，每周給予碘伏認(rèn)真消毒皮膚，自然待干后予3M透明敷料覆蓋，隨時(shí)觀察局部有無紅腫、分泌物等情況。在近兩年的時(shí)間內(nèi)，病人未發(fā)生感染、管道滑脫等并發(fā)癥，這說明健康教育的有效性和重要性。在我國，PICC維護(hù)并不樂觀，需要調(diào)動病人和家屬參與其中[11]。

3.3 拔管過程中可適當(dāng)進(jìn)行角度的調(diào)整 本案例中，血管超聲檢查顯示未見明顯血栓形成，評估導(dǎo)管質(zhì)量良好。在拔管過程中，遇到阻力時(shí)，給予適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管與上臂的角度后導(dǎo)管逐漸緩慢拔出。范祖燕等[12]也推薦將導(dǎo)管調(diào)整方向邊旋轉(zhuǎn)邊往外拔的拔管方式[12]。這說明，角度的改變可能導(dǎo)致阻力也發(fā)生變化，有利于導(dǎo)管的拔出，但需要在保證導(dǎo)管安全的條件下進(jìn)行，且動作不能過于粗暴。

4 小結(jié)

拔管前對病人進(jìn)行有效的評估，必要時(shí)結(jié)合影像學(xué)、血管B超和檢驗(yàn)等結(jié)果，對風(fēng)險(xiǎn)高的病人邀請靜脈專科護(hù)士會診，共同制定有效的護(hù)理措施，做好充分的拔管準(zhǔn)備，拔管過程中觀察病人的病情變化，根據(jù)不同的問題采取不同的護(hù)理措施，確保拔管順利。同時(shí)，此案例也折射出當(dāng)前國內(nèi)對重癥病人的延續(xù)性護(hù)理認(rèn)識嚴(yán)重不足[13]。重癥病人的延續(xù)護(hù)理還需要積極深入開展，避免類似事件再次發(fā)生。