老年專科培訓學員對老年譫妄認知度調查分析

侯利莎 王艷艷 岳冀蓉 謝冬梅 高浪麗 葛寧

譫妄是一種常見的老年綜合征，病程數小時到數周，表現為精神狀態較基礎時有改變或波動、注意力渙散、認知功能障礙、思維混亂或意識水平改變[1]。由于隨增齡出現的大腦儲備功能下降，譫妄在老年人群中高發[2]。國外流行病學調查顯示，譫妄在ICU發生率最高，高達82%，其次是外科(11%～51%)、內科(20%～29%)、養老院和亞急性照護病人中(20%～22%)[3]。目前譫妄干預推薦使用非藥物干預方案，可以有效預防術后譫妄的發生[4]。老年人發生譫妄后更容易出現各種不良預后，包括跌倒、失能、住院時間延長、再入院率增加、長期入住護理院、死亡風險增高等，極大地增加了醫療費用，給家庭及社會帶來沉重的醫療經濟負擔[5]。

但長期以來，醫護人員普遍忽視老年譫妄的發生，導致漏診率較高[6]。Steis等[7]對1991～2007年關于護士譫妄識別的相關文獻進行綜述時發現，護士對譫妄的識別率為26%～83%。由于譫妄的非典型表現，導致醫護人員對譫妄識別困難，因此對譫妄的早期干預也提出了挑戰。作為老年專科培訓學員，掌握譫妄早期識別和干預至關重要。本研究旨在通過對老年專科培訓學員的調查，了解老年專科培訓人員對老年病人譫妄相關的知識與技能的掌握程度，為開展針對性的譫妄知識與技能的培訓及進一步的干預研究提供基線參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018～2019年參加老年專科培訓的醫護學員360名。

1.2 研究方法 采用橫斷面調查方法。

1.2.1 調查工具：采用自行設計的《老年專科培訓人員對老年患者譫妄認知問卷》。該問卷通過專家咨詢修改，按10%比例進行預調查。預調查測得問卷各部分的內部一致性系數在0.65～0.78之間，總體內部一致性系數為0.83，說明問卷的內部一致性信度較好。計算可得譫妄相關知識/技能、態度和現行管理方式各條目得分與總分均呈正相關，具有較好的內容效度。調查問卷內容包括：一般人口學資料,目前老年譫妄的發生情況及管理方式,老年病人譫妄相關知識、技能及需求和來源。

1.2.2 資料收集方法：采用當場發放問卷并當場收回的方式。調查員當場對收回的問卷進行全面仔細的檢查，包括填寫內容的準確性和完整性，如有疑問或矛盾重新詢問核實，發現錯誤及時改正，有遺漏項目及時補填。問卷回收當天調查者相互交叉檢查，研究者本人最后對全部問卷進行核查，檢查其準確性，嚴格控制質量。

1.3 統計學方法 本研究采用Epidata 3.1軟件雙人雙錄入并進行一致性檢驗核查，采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數(百分比)表示，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，偏態分布以中位數(四分位間距)[M(P25,P75)]表示。服從正態分布且方差齊的計量資料組間比較采用t檢驗和單因素ANOVA，非正態分布資料采用秩和檢驗(Mann-WhitneyU檢驗或Kruskal-Wallis檢驗)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般資料 問卷現場發放360份，填完后立即收回360份，回收率為100%。調查對象年齡20～52歲，平均(29.9±0.5)歲，工作年限0～32年，平均(7.6±0.6)年。超過一半以上為本科學歷及以上，本科學歷占54.0%，碩士學歷占11.0%，博士學歷占12.5%，大專及以下學歷僅占22.5%。具有初級職稱(護師、住院醫師)的占57.5%，中級職稱(主管護師、主治醫師)占20.3%，初級職稱(護士)占19.4%，副高級職稱及高級職稱占2.8%。在老年科輪轉或實習過的人員僅占18.9%，大部分人員(81.1%)不具備此經歷；在精神科輪轉或實習過的人員占29.4%，大部分人員(70.6%)不具備此經歷。所有調查對象在其日常工作中，73.9%的人員每日多次接觸≥65歲老年病人，3.9%的人員至少每日接觸1次，9.4%的人員每2～3 d接觸1次；每月接觸1次的僅占3.9%。見表1。

2.2 醫護學員對老年譫妄發生情況及管理現狀分析 據調查對象估計，91.8%的醫護學員認為老年病人譫妄發生率不到10%，5.6%的人認為發生率超過20%，2.6%的人認為發生率為10%～20%；老年病人發生譫妄的年齡中位數為65歲(最小55歲，最大85歲)。

在他們所在的科室，31.9%的醫護人員從不在入院后行老年病人認知功能評估，33.1%偶爾評估，35.0%時常評估；50.0%的工作人員從不進行老年譫妄評估，35.6%偶爾評估，14.4%時常評估。對常用的評估工具的調查顯示：大部分人根據經驗或簡單問題評估，未使用任何專業評估量表，僅2人提及使用譫妄評定方法(CAM)量表進行老年譫妄評估。關于是否對老年譫妄開展相關預防工作：56.9%從不采取預防措施。關于譫妄發生情況的醫療護理記錄：約一半人員(49.2%)視譫妄發生情況而進行記錄，常規記錄者僅28.9%，6.1%從不記錄。對譫妄發生時間的調查顯示：絕大多數(71.9%)工作人員認為譫妄發生于住院2～3 d，且夜間多發；也有部分人員(20.6%)認為發生于入院當天。

2.3 老年譫妄相關技能得分 將問卷中關于老年譫妄評估和處理技能的條目進行分值統計(總分計為30分)，結果顯示，所調查的老年專科培訓人員個人感知的老年譫妄評估和處理技能得分，因工齡不同、是否具有老年科實習或輪轉經歷差異具有統計學意義(P<0.05)；工作10年以上較工作10年以下的人員得分顯著增加；具有老年科實習或輪轉經歷者得分顯著高于不具備此經歷者。而職業、學歷、職稱、是否具有精神科實習/輪轉經歷、接觸老年病人頻率這幾個因素，組間得分差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 個人感知的老年譫妄相關技能得分分析(分)

2.4 老年譫妄相關知識與技能的來源及需求分析 從所調查的研究對象來看，絕大多數醫護學員譫妄相關的知識與技能來源于在校期間學習所獲(76.1%)；其次來源于工作經驗的積累(65.4%)及與同事間的溝通交流(53.5%)；少數因個人興趣或需要自學，或學術會議、科室小講課學習等獲得；81.1%否定工作后參加過老年譫妄相關知識與技能的培訓。

總的來說，83.6%的醫護人員認為，在校期間所學的譫妄相關知識和技能不能滿足于當前臨床工作的需要。絕大多數人員想學習譫妄的預防和處理(84.3%)、譫妄的識別和評估(83.6%)、譫妄的危險因素(83.0%)、譫妄的定義和分類(62.9%)。

3 討論

由于譫妄癥狀本身具有急性、波動性變化的特點，其識別和診斷有一定難度；另外，認知功能缺損病人或癡呆病人發生譫妄后，由于癥狀重疊，難以鑒別[8]。因此大部分老年專科培訓人員對老年譫妄的認識不足，對老年病人出現的譫妄急性精神癥狀無法給予正確的判斷和解釋，缺乏評估和預防的相關知識、技能。本研究發現，老年專科培訓人員老年譫妄相關的知識和技能普遍缺乏，老年譫妄相關知識的得分差異有統計學意義。不同工作年限譫妄相關知識得分中，工作4年以上者，尤其是超過10年的工作人員，其得分顯著高于工齡不滿4年的新近人員。這可能與工作時間越長、臨床經驗積累越豐富有關。而老年科輪轉或實習經歷不同者，譫妄相關知識得分也有差異，有老年科輪轉或實習經歷者得分較高，這和輪轉或實習接受了譫妄相關知識的培訓有關。

絕大多數醫護人員譫妄相關的知識與技能來源于在校期間學習和工作經驗積累。而目前我國醫學院校的課程中除極少數開設了《老年醫學》課程的院校會有譫妄相關知識的講解，其他課程幾乎不會涉及此內容，這就導致了以在校學習為主要來源的醫護人員對老年譫妄相關的知識和技能欠缺，在實際工作中不能滿足需求。本研究中81.1%的對象否定工作后參加過老年譫妄相關知識與技能的培訓，這也是為什么靠工作經驗積累也無法客觀、準確地認識和處理譫妄。另一方面結果顯示，絕大對數醫護人員希望得到譫妄的預防和處理、識別與評估及危險因素的知識培訓。因此，建議相關院校在開設課程和醫院的繼續教育培訓中，應考慮增加老年譫妄相關知識與技能的內容，特別是如何準確評估和及時預防譫妄。

本研究結果提示，絕大多數醫護人員認為自我掌握譫妄相關知識不足，因此需要對老年專科培訓人員加強譫妄相關知識與技能的培訓。重點應針對年輕醫護人員進行培訓，培訓內容包括如何正確選用譫妄評估量表、如何解釋評估結果、如何采取相應的干預方案等；而建立標準的評估流程和干預路徑是強化譫妄管理的關鍵。輪轉/實習過老年科的學員普遍譫妄知識掌握度高，提示我們將來在實習輪轉和規范化培訓中，應該將老年科納入輪轉計劃。本研究為今后開展老年譫妄相關知識與技能的培訓提供參考，也為今后進一步探索并優化教學模式，國內老年醫學發展和實現我國養老事業規劃起到積極的推動作用。