紅細胞分布寬度對老年陣發性非瓣膜性房顫病人導管消融術后服用達比加群酯出血事件的預測價值

郭賀杰 林剛 陸麗 周蕾 趙東升 張清

RDW是血常規中的一項紅細胞參數，反映外周血中紅細胞大小的異質性。AF是一種常見的心血管疾病，已有研究表明RDW與AF的預后相關[1]。目前導管消融術是癥狀性心房顫動常用的治療方案之一[2-3]。因為導管消融術有并發圍手術期腦卒中的風險，所以需要在此期間進行抗凝治療。新型口服抗凝藥達比加群酯是一種直接凝血酶抑制劑，具有安全性高，無需常規監測的優點[4]。Zhang等[5]研究發現,國內60歲以上的人群中房顫患病率較高。對老年AF病人抗凝治療安全性的監管是臨床醫生需要特別重視的環節。本研究旨在探討RDW能否作為老年陣發性NVAF病人導管消融術后服用達比加群酯安全性監測的有效指標。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究共納入從2017年8月1日至2019年4月30日在南通大學第二附屬醫院和江蘇省人民醫院心血管內科行導管消融術的119例老年(年齡≥60歲)陣發性NVAF病人，平均年齡(67.42±4.99)歲，其中男63例，女56例。按照RDW的中位數將研究對象分為低RDW組(<13.0%，n=59例)和高RDW組(≥13.0%，n=60例)。納入標準：行導管消融術的老年陣發性NVAF病人。排除標準：患有血液病、活動性出血、惡性腫瘤、甲狀腺功能異常、慢性免疫性疾病者；近期有感染、外科手術、輸血史、瓣膜性房顫者。

1.2 方法 入選病人術前均口服3周達比加群酯110 mg，2次/d，入院時記錄病人的年齡、性別、體質量、既往伴隨疾病(如腦卒中史、出血史、高血壓、糖尿病等)，計算CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分[3]。入院后次日清晨空腹狀態采集血液樣本，檢測紅細胞分布寬度(RDW)、紅細胞比容(HCT)、Hb、紅細胞平均血紅蛋白量(MCH)、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)、平均紅細胞體積(MCV)、總膽紅素(TBil)、肌酐清除率(Ccr)、ALT等血常規、生化指標。房顫消融手術當天停晨服達比加群酯，在消融術后3～4 h口服達比加群酯110 mg，次日按照原使用量繼續服用，連續口服3個月[6]。

1.3 隨訪 以門診及電話形式對入選病人術后進行連續3個月的隨訪。終點事件為發生出血事件。其中大出血包括急性失血導致Hb下降≥ 2.0 g/L；輸血≥ 2個單位；關鍵部位或器官有癥狀的急性出血。其他類型的出血認為是次要出血事件[7]。

2 結果

2.1 2組間一般資料的比較 高RDW組腦卒中史、合并高血壓的比例高于低RDW組(P<0.05)，CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分高于低RDW組(P<0.05)；Hb水平低于低RDW組(P<0.05)。見表1。

表1 2組間一般臨床資料的比較

2.2 預測出血事件的ROC曲線 隨訪3個月共發生18例出血事件，包括牙齦出血5例、口腔出血4例、鼻腔出血5例、泌尿道出血3例、消化道出血1例，其中高RDW組13例，低RDW組5例。高RDW組出血事件的發生率高于低RDW組(21.7%比8.5%,P=0.045)。用RDW值預測出血事件發生的ROC曲線下面積為0.808，95%CI：0.725～0.874，界值為13.0%，敏感度為77.78%，特異度為69.31%。

2.3 多因素Logistic回歸 將年齡、高血壓、腦卒中史、出血史、RDW、Hb、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分作為自變量，以出血事件的發生作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果表明，高RDW、腦卒中史、高CHA2DS2-VASc評分、高HAS-BLED評分可作為老年NVAF病人導管消融術后口服達比加群酯發生出血事件的獨立預測因素。見表2。

表2 出血事件的多因素Logistic回歸分析

3 討論

由于房顫消融術中易形成心房內血栓，所以房顫導管消融圍手術期必須進行抗凝治療[8]。雖然新型口服抗凝藥達比加群酯具備起效迅速、代謝快、無需頻繁監測等優點，但臨床醫生同樣不能忽視藥物使用的安全性。高齡是房顫病人抗凝治療致出血公認的危險因素[9]，因此對老年房顫病人抗凝治療的安全性更應該引起重視。Lee等[1]研究發現,高RDW值與房顫抗凝出血風險增加相關，目前沒有研究涉及RDW與老年陣發性NVAF病人導管消融術后服用達比加群酯安全性的關系。所以本研究旨在探討RDW能否作為一項便捷的參考指標，對老年陣發性NVAF病人導管消融術后服用達比加群酯發生出血事件進行有效的預測。

本研究發現，高RDW組出血事件的發生率明顯高于低RDW組。用RDW值預測出血事件發生的ROC曲線下面積為0.808，界值為13.0%，敏感度為77.78%，特異度為69.31%，P<0.001。出血事件的Logistic回歸分析結果表明，高RDW水平可以作為老年陣發性NVAF病人導管消融術后口服達比加群酯發生出血事件的獨立預測因素(OR=3.386,95%CI：1.083～10.583，P=0.03)。但某些公認的可作為抗凝出血風險的預測因素如年齡、高血壓、出血史等[3]在本研究未提示與出血風險相關，考慮與樣本量不足有關。

RDW值的增高主要反映外周血中紅細胞體積大小不均一，離散程度增加。有研究表明，在肝腎功能不全、高齡、酗酒的人群中，RDW水平明顯升高[10-13]，主要是由于骨髓造血功能退化，維生素B12、葉酸、鐵離子等造血原料缺乏，促紅細胞生成素減少等原因引起部分紅細胞成熟障礙，外周血紅細胞體積的異質性變大所致。高齡、肝腎功能不全、酗酒這些因素又是抗凝出血評分系統中重要的計分項目[9]。雖然目前高RDW水平導致抗凝出血風險增高的直接機制尚不明確，但我們推測高RDW水平的AF人群抗凝風險較高是因為這部分人具備了某些易出血特質如肝腎功能不全、高齡、酗酒等。

綜上所述，RDW≥13.0%是老年陣發性NVAF病人導管消融術后服用達比加群酯過程中發生出血事件的預警指標。但本研究同樣存在局限性，如納入樣本量較少，隨訪時間短，入組人群僅為60歲以上接受導管消融術的病人，有待于今后擴大樣本量和研究人群，延長隨訪時間，進一步的研究探討。