針刺調神法治療腹瀉型腸易激綜合征的Meta分析

陳茜 周愉 董艷嬌 張孟

摘要? 目的：運用Meta分析評價針刺調神法治療腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）的療效。方法：計算機檢索各類數據庫中關于針刺調神治療IBS-D的臨床隨機對照試驗文獻;納入研究符合羅馬III診斷標準;文獻質量運用Revman5.3軟件中Cochrane手冊風險偏倚工具評估，納入研究的數據應用RevMan 5.3軟件分析;以上均由2名評價員獨立完成。結果：1）納入10篇研究，總察病例533例，針刺調神組284例，其他方法組249例。2）Meta分析結果顯示：針刺調神法治療IBS-D臨床療效優于其他治療方法， P <0.000 01，差異有統計學意義（OR=4.09，95%CI：2.41-6.93）;針刺調神組IBS-SSS評分優于西藥組，差異有統計學意義;針刺調神法與其他方法在改善HAMD方面由于異質性過大、樣本量小，未體現出明顯差異性;3）納入研究漏斗圖提示可能有潛在的發表偏倚。4）納入研究未明確報道隨訪。結論：1）針刺調神法治療IBS-D的有效性優于西藥與常規針刺，可明顯改善IBS-SSS評分，改善臨床癥狀;該法具有改善焦慮、抑郁等情志問題的潛質，應進行大樣本、高質量臨床對照研究，以進一步提高的循證醫學證據。2）應拓寬調神法的運用思路，“腦腸同治”，豐富針刺調神法治療IBS-D的方案。

關鍵詞? 腹瀉型腸易激綜合征;針刺調神法;隨機對照試驗;Meta分析

A Meta-Analysis on the Method of Acupuncture Spirit-Regulation for Treating Irritable Bowel Syndrome with Diarrhea

CHEN Qian1，ZHOU Yu2，DONG Yanjiao1，ZHANG Meng1，Director：GONG Yi3，XIE Jun3

（1 Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650000，China; 2 Wenshan State Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wenshan 663099，China; 3 Yunnan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine/First Affliated Hospital of Yunnan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine，Kuming 650000，China）

Abstract Objective： Meta-analysis was applied to evaluate the effectiveness of acupuncture method of spirit-regulation in the treatment of irritable bowel syndrome with diarrhea（IBS-D）. Methods： Various databases about clinical randomized controlled trials（RCT）of acupuncture method of spirit-regulation in the treatment of IBS-D was retrieved by computer; the included study met the Rome III diagnostic criteria; literature quality was assessed by the Cochrane risk bias tool in Revman5.3 software，and the data included in the study were analyzed by RevMan 5.3 software; all the above were completed by 2 evaluators independently. Results： 1）A total of 10 literature were included，with 533 total cases.Among them，284 were in acupuncture method of spirit-regulation group and 249 patients were in the other groups.2）Results of Meta analysis showed that：the clinical efficacy of the acupuncture method of spirit-regulation group was better than that of the other group，and difference was statistically significant， P <0.00001（OR=4.09，95%CI：2.41-6.93）; IBS-SSS score of acupuncture method of spirit-regulation group were better than that of the Western medicine group，and difference was statistically significant.Acupuncture method of spirit-regulation and other methods did not show obvious differences in improving HAMD due to excessive heterogeneity and small sample size.3）The inclusion of symmetrical funnel plots suggests that the risk of potential publication bias was small. Conclusion： 1）Acupuncture method of spirit-regulation is more effective in treating IBS-D than Western medicine and conventional acupuncture and can significantly improve IBS-SSS score and clinical symptoms.This method has the potential to improve emotional problems such as anxiety and depression，and a large sample of high-quality controlled clinical studies should be conducted to further improve the evidence of evidence-based medicine.2）It is necessary to broaden the application idea of spirit-regulating method，adopt “brain-gut treatment” and enrich the program of spirit-regulating method of acupuncture for the treatment of IBS-D.

Keywords? Irritable bowel syndrome with diarrhea（IBS-D）; Method of acupuncture spirit-regulation; Randomized controlled trials; Meta-Analysis

中圖分類號：R245;R246 文獻標識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.14.012

腸易激綜合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）為一種功能性胃腸病（FGIDs），病程長，病情復雜難控，伴隨癥多，可屬心身性疾病;而主要癥狀的輕重可隨著情緒、睡眠等其他因素的變化的變化，可屬心身性疾病的心身癥狀[1]。現代醫學對IBS病因病理、臨床癥狀等的認知方面，重視神經胃腸病學和腦-腸互動多方面異常，并稱FGIDs為腦-腸互動異常[2]。腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）為IBS一個亞型，主要表現不正常的排便為腹瀉，反復發作的腹痛與排便相關。相關流行病調查顯示我國的患病率呈上升趨勢，男性低于女性，亞型腹瀉型（IBS-D）較多見，且發現IBS-D患者的生命質量低于便秘型（IBS-C）患者，經濟負擔較重[3-4]。西藥的治療主要針對腸動力、高敏感、黏膜免疫、炎性反應、微生態環境等方面進行特異性癥狀的控制。 中醫對疾病的認知具有整體全面性。Meta分析顯示，針刺治療腹瀉型腸易激綜合征在改善IBS-D患者臨床癥狀和降低復發率上療效優于常規西藥[5]。調神大法是針灸的特色之處，“凡刺法，先調神”，調“工神”為前提，調患者之“神”為重中之重。國醫大師石學敏[6]指出，神是氣的總括，神存機生，神去機息;一定程度體現針灸是“治神”的過程，而針刺調神法治療IBS-D已取得良好療效。本研究收集整理符合羅馬III標準相關文獻，對運用針刺調神法治療IBS-D的療效與運用常規針刺法、常規西藥如匹維溴銨、曲美布汀等的療效進行薈萃分析，對總體療效、改善臨床癥狀情況進行評價，以期為臨床實踐提供一定依據。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 計算機檢索中國學術期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方、維普網（VIP）、PubMed等中英文數據庫中公開發表的文獻，運用針刺調神法治療IBS-D并評估其療效的RCT臨床研究，時限從2006年1月1日至2019年6月1日。

1.2 文獻檢索 中文檢索詞：“腹瀉型腸易激綜合征/腸易激綜合征”和“調神/調神法/神”和“針刺/電針/針灸”;英文檢索詞：rritable bowel syndrome with diarrhea（IBS-D）/rritable bowel syndrome（IBS）”and“spirit-regulation/spirit or mind/”and“acupuncture/electric acupuncture/acupuncture moxibustion”，分別交叉檢索，如“腹瀉型腸易激綜合征和針刺調神”“腹瀉型腸易激綜合征和針灸調神”以此類推。輔以手工檢索補充。在數據庫中首先通過閱讀標題和摘要，初步過濾不相干文獻并做好記錄，逐級檢索篩檢歸類，英文文獻通過查詢中醫英語專有名詞進行關鍵問題的初步釋譯。整個檢索過程由2名人員進行單獨檢索，若2者存在爭議時，由導師組成的第三方評審員裁定。

1.3 納入標準 1）符合2006年功能性胃腸病羅馬委員會修訂的羅馬III標準，明確診斷為腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）;2）描述隨機對照/隨機對照試驗（RCT）;3）觀察組為調神針刺法干預，對照組除調神針刺法外的普通針刺、西藥療法;4）療程2周及以上，相同群體或類似于相同群體的研究呈現出相同或相似的研究報告，依照具體情況取其1篇。

1.4 排除標準 1）未明確診斷為IBS-D，不符合羅馬III標準;2）重復發表，經驗、案例報道，報紙，僅提供摘要而通過聯系作者或雜志社未果的文獻，綜述、動物實驗等;3）患嚴重腸道或其他嚴重疾病受試者;4）文獻中未提及針刺調神，除外針刺療法外，觀察組聯合了其他療法;5）病例回顧性研究。符合以上一種條件的文獻則不列入研究。

1.5 結局指標 1）主要結局指標：臨床療效（總有效率）;2）次要結局指標：癥狀積分，腸易激綜合征嚴重程度評測（IBS-SSS），生命質量，腸易激綜合征生命質量評分量表（IBS-QOL），焦慮抑郁、睡眠評分等;安全性，不良反應，隨訪等。

1.6 數據信息采集 1）提取前制定統一的信息表，包括作者、發表年份、期刊名稱、研究對象性別、年齡、病程資料，診斷標準，設計方案、隨訪，觀察組與對照組干預措施、結局指標，病例數等;2）另外，分別提取出各個研究報告的中的穴位選用情況。

1.7 文獻質量評價? 采用Revman5.3軟件中Cochrane手冊風險偏倚工具（未注冊），評估納入研究的方法學質量。評估工作亦由2名人員獨立進行，對于不確定、模糊的決斷與第3方導師評審組進行磋商。

1.8 統計分析 Meta分析：采用Revman5.3軟件進行統計分析。計數資料使用優勢比（OR）及95%可信區間（CI）分析統計量，計量資料使用加權均數差（Weighted Mean Difference，WMD）及95%可信區間作為效應尺度。首先行進行各文獻異質性分析，如各研究間存在異質性時（ P ≤0.1，I2>50%）采用隨機效應模型，樣本量較少時為保證檢驗效果也采用隨機效應模型計算;異質性不明顯（ P >0.1，I2≤50%）時采用固定效應模型，以 P <0.05時認為有統計學意義;必要時行敏感性分析以檢驗結果穩定性，軟件畫出漏斗圖直觀來分析偏倚情況。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 1）結局指標：嚴格按照研究的納入與排除標準，在初步納入的273篇文獻中選取了10篇文獻[7-16]。見圖1，表1。總察病例533例，針刺調神組284例，對照組249例;10篇文獻為羅馬III診斷，9篇研究道了針刺調神法治療IBS-D與對照組總體有效率;3篇[10，12，16]提及中央隨機分配，文獻質量風險評估見圖2;6篇[9，11-12、14-16]為碩士論文;3篇[10，12，16]報道運用了腸易激綜合征嚴重程度評測（IBS-SSS）總積分;2篇[7，11]報道了腸易激綜合征生命質量評分量表（IBS-QOL），但直觀數值與檢測異質性過大，未具體分析;2篇[9，12]報道了漢密爾頓抑郁量表（HAMD）;10篇文獻均無隨訪。2）5篇[7，10，12-13，16]運用健脾調神法;5篇[9，11，13-15]運用常規針刺作為對照;5篇[7-8，10，12，16]運用西藥作為對照。3）具體選穴及對照措施見表2。

2.2 主要結局指標

2.2.1 納入研究總體有效率評價 10篇納入研究中，9篇研究報道了總有效率， P =0.99，I2=0%，無明顯異質性，選用固定效應模型。Meta分析結果顯示， P <0.000 01，運用針刺調神法治療IBS-D的總有效率與運用其他方法比較，差異有統計學意義，運用針刺調神法治療IBS-D的總有效率優于其他方法（OR=4.09，95%CI：2.41-6.93）。見圖3。

2.2.2 針刺調神法與西藥

5篇[7-8、10，12，16]研究運用西藥作為對照，4篇[7，10，12，16]為匹維溴銨，1篇[8]為曲美布汀。5篇研究中，4篇[7-8，10，12]報道了總有效率比較， P =0.97，I2=0%，差異無統計學意義，選用固定效應模型。Meta分析結果顯示， P =0.001， P <0.05，運用針刺調神法治療IBS-D的總有效率與運用西藥比較，差異有統計學意義，運用針刺調神法治療IBS-D的總有效率優于西藥（OR=3.62，95%CI：1.66-7.90）。見圖4。

2.2.3 針刺調神法與常規針刺法 9篇報到總有效率的研究中，5篇[9，11，13-15]研究運用常規針刺來進行對照， P =0.86，I2=0%，差異無統計學意義，選用固定效應模型。Meta分析結果顯示， P <0.001，運用針刺調神法治療IBS-D的總有效率與運用常規針? 刺比較，差異有統計學意義，針刺調神法的總有效率優于常規針刺（OR=4.49，95%CI：2.19～9.91）。見圖5。

2.2.4 健脾調神法

10篇研究中，5篇[7，10，12-13，16]運用了針刺健脾調神法，其中4篇[7，10，12-13]研究報道了總有效率， P =0.95，I2=0%，差異無統計學意義，選用固定效應模型。Meta分析結果顯示， P =0.000 8， P <0.05，運用針刺健脾調神法治療IBS-D的總有效率與運用其他方法比較，差異有統計學意義，針刺健脾調神法的總有效率優于其他方法（OR=3.80，95%CI：1.75～8.26）。見圖6。

2.3 次要結局指標

2.3.1 IBS-SSS量表 10篇研究中，3篇[10，12，16]采用了統一的腸易激綜合征嚴重程度評測（IBS-SSS）量表，并報道了總評分，且均以健脾調神針刺作為觀察組，西藥匹維溴銨作為對照，運用連續性變量分析， P =0.11， P >0.1，I2=54%，差異有統計學意義，見圖7a，逐一文獻祛除異質性，當祛除“徐”[16]后，運用隨機效應模式計算 P =0.42，I2=0%，針刺健脾調神法在改善IBS-D患者IBS-SSS評分方面與運用匹維溴銨比較，差異有統計學意義， P =0.000 5， P <0.05，（WMD=-，46.14，95%CI：-71.98-20.30），見圖7b。

2.3.2 漢密爾頓抑郁量表（HAND） 10篇研究中，2篇報道了漢密爾頓抑郁量表總評分，固定效應模式下的連續性變量分析， P =0.001， P <0.1，I2=91%，差異有統計學意義，見圖8a，此時 P <0.000 01，有統計學意義（WMD=-，4.53，95%CI：-9.48-0.43）;差異有統計學意義，樣本量小，換用隨機效應模式計算 P =0.001，I2=91%，差異有統計學意義，且隨機效應模型下， P =0.07， P >0.05，差異無統計學意義。見圖8b。

2.4 不良反應及隨訪 10篇研究中部分研究提及了不良反應、安全性，提示針刺調神健脾法無明顯不良反應，但未提及隨訪情況。

2.5 發表偏倚 對納入對象行漏斗圖分析，結果顯示有點數重疊，垂線兩側點的數量不一致，可能有潛在的發表偏倚。見圖9。

3 討論

Meta分析結果顯示，有高質量針刺調神法納入研究，針刺調神法（健脾調神、通督調神、寧心調神、調神）治療IBS-D的總體療效優于運用常規針刺法，優于西藥;針刺調神法可明顯改善IBS-SSS評分角度的各個癥狀，明顯減輕臨床癥狀;針刺調神法改善IBS-D患者HAMD評分上，由于異質性大、納入樣本量小，呈現出不明顯的差異性，但該法有改善患者焦慮、抑郁等情緒問題的潛在能力。

IBS-D作為FGIDs中的一個亞型病種，在病因、病理中與FGIDs有一致性。早期生活事件、基因學、社會文化、環境等因素影響腸道動力、感覺異常、免疫、炎性反應、微生態環境以及心理形成，而所有這些過程，都受腦-腸神經系統的調控，交互影響[17-18]。西藥匹維溴銨為高度選擇性胃腸解痙劑，在IBS-D人群也發揮了特有作用，但可能產生相應的不良反應。

IBS-D屬中醫“泄瀉、腹痛、腸郁”等范疇，直接表現為糟粕異常，其病因病機也錯綜復雜。“魄門為五臟之使”，其功能受臟腑影響極大，而心、腦為“神之所在”，是五臟六腑功能正常與否的統帥，《讀醫隨筆》“人之意，神識能用，升降出入則可通利”;從“神為人之本”探索“元神”“識神”在糟粕傳導中的關鍵作用，“腸病詢神”，調控諸神[19-20]。在研究經典古籍的基礎上，結合現代醫學，重視疾病本臟與相關臟腑的聯系，探索一些調神大法，如肝與脾胃的健脾調神、疏肝健脾調神，更為直接的通督調神、寧心調神等。調神針刺法相對于普通針刺而言，是在常規普通針刺的基礎上選用一些具有特殊調神功能的穴位，如在太沖、足三里、三陰交、天樞、上巨虛等對IBS-D患者具有明確治療作用的穴位的基礎上，適當加用百會、印堂、太沖、內關、大陵、四神聰等可調節情志，舒暢氣機、調神作用的特殊穴位，在治療這樣一種心身性疾病時，可發揮更有整體性的作用。

而針灸操作盲法困難，但這也正是針灸治療的特有潛質，如在治療過程中的與IBS-D患者進行的有目的性的交流，可讓患者貼切感受醫者的關心，更多重視腸道外表現，重點關注整體功能，有利于患者生活不良事件所造成的心理事件的緩解，一定程度上提高和鞏固臨床療效。本研究中，部分臨床觀察隨機方法無具體描述，研究中存在臨床療效評價指標的不一致，無近遠期療效隨訪等這些因素是使本次研究分析仍具有一定局限性。為獲得針刺調神法治療IBS-D更為準確的臨床療效，更好地指導今后的臨床決策，臨床研究應進行大樣本、高質量隨機對照試驗，進一步得出更可靠的證據;并且拓寬調神法運用思路，可與現代腦-腸軸相關認知想結合，運用“腦腸同治”等大法，從根論治，豐富針灸治療IBS-D治療方案。

參考文獻

[1] 謝鈞，陳茜，周愉，等.心身性肛腸疾病認知范式[J].中國肛腸病雜志，2019，39（4）：78-79.

[2]Douglas A.Drossman，MD.羅馬IV功能性胃腸病腸-腦互動異常[M].方秀才，侯曉華主譯.北京：科學出版社，2016：31-100，1127-1150.

[3]Sperber AD，Dumitrascu D，Fukudo S，et al.The global prevalence of IBS in adults remains elusive due to the heterogeneity of studies：a Rome Foundation working team literature review[J].Gut，2017，66：1075-1082.

[4] 朱佳杰，劉珊，趙鵬程，等.腸易激綜合征的流行病學研究進展[J].國際消化病雜志，2017，37（5）：271-273.

[5]鄧多喜，郭奎奎，譚潔，等.針刺治療腹瀉型腸易激綜合征臨床研究的Meta分析[J].中國針灸，2017，37（8）：907-912.

[6]俞曉旸.石學敏針刺調神思想[N].中國中醫藥報，2017-09-08（004）.

[7]劉淑英.調神健脾針刺法治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床觀察[J].廣西中醫藥，2014，37（4）：55-57.

[8]劉瑩，李平.“通督調神”針法治療腹瀉型腸易激綜合征31例[J].湖南中醫雜志，2014，30（2）：73-74.

[9]崔博.電針結合調神組穴針刺治療腹瀉型腸易激綜合征（肝郁脾虛）的臨床療效觀察[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2015.

[10] 李靜，陸瑾，孫建華，等.“調神健脾”配穴針刺改善腹瀉型腸易激綜合征癥狀和睡眠質量：隨機對照試驗[J].中國針灸，2017，37（1）：9-13.

[11]楊子宇.調神針法在治療肝郁脾虛型腸易激綜合征中的療效研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2018.

[12]梁世杰.調神健脾針刺法對腹瀉型腸易激綜合征患者下丘腦—垂體—腎上腺軸的影響[D].南京：南京中醫藥大學，2017.

[13]王偉華，崔博.電針結合健脾調神法針刺治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床觀察[J].黑龍江醫學，2015，39（4）：405-406.

[14]郭春艷.養心調神針法治療肝郁脾虛腹瀉型腸易激綜合征的臨床研究[D].昆明：云南中醫學院，2015.

[15]陳海橋.針刺調神方治療肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征臨床觀察[D].廣州：廣州中醫藥大學，2018.

[16]徐大可.調神健脾針法治療腹瀉型腸易激綜合征患者的療效觀察及對血漿胃動素的影響[D].南京：南京中醫藥大學，2016.

[17]Drossman DA.Biopsychosocial issues in gastroenterology.In：Feldman M，FriedmanLS，and Brandt LJ，eds.Sleisenger and Fordtran′s gastrointestinal and liver disease[J].10th ed.Philadelphia：Saunders Elsevier，2015：349-362.

[18]Longstreth GF，Drossman DA.Severe irritable bowel and functional abdominal painsyndromes：managing the patient and health care costs[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2005，3：397400.

[19]周愉，陸毓，管映虹，等.宮毅教授以“調神”立論針藥結合治療便秘經驗舉隅[J].現代中醫藥，2018，38（4）：13-15.

[20]周愉.基于腦-腸軸理論針灸治療慢傳輸型便秘的臨床研究[D].昆明：云南中醫藥大學，2019.

（2019-10-08收稿 責任編輯：徐穎）

基金項目：云南省教育廳科學研究基金項目（2019Y0321）

作者簡介：陳茜（1995.08—），女，碩士研究生在讀，研究方向：肛腸病的防治研究，E-mail：ynzyydxchenqian@163.com

通信作者：謝鈞（1972.06—），男，碩士，副主任醫師，云南省中醫醫院肛腸科主任，研究方向：中西醫結合肛腸病的防治研究，E-mail：ynszyyyxj@163.com