成年患者感染高黏液型肺炎克雷伯菌分布及耐藥性特征

王增濤，王山梅

(1.禹州市人民醫院/許昌市感染性疾病病原體研究重點實驗室 分實驗室，河南 許昌 461670；2.河南省人民醫院 檢驗科，河南 鄭州 450003)

肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae，KP)是臨床分離出的常見的革蘭陰性致病菌，可引起社區獲得性感染和醫院內感染。KP常被分為兩類，一類為不表現出高黏液表型的菌株，被稱為經典肺炎克雷伯菌(classicKlebsiellapneumoniae，cKP)，可引起多種疾病，包括肺炎、尿路感染、血流感染等。另一類為高毒力肺炎克雷伯菌(hypervirulentKlebsiellapneumoniae，HvKP)[1]，常引起肝膿腫，也可引起眼內炎和菌血癥等。與cKP相比，HvKP的重要特征之一就是高黏液表型，并且具有更有效地獲得鐵的能力而使其毒力增強[2]。KP在人體腸道內廣泛存在，高黏液肺炎克雷伯菌(hypermucoviscosityKlebsiellapneumoniae，HMKP)體外血瓊脂平板培養表現出的高黏液表型，在體內表現為對中性粒細胞介導的吞噬殺傷作用的抵抗力比cKP分離株強得多[3]。另外，多重耐藥(multidrug-resistant，MDR)以及廣泛耐藥(extensively drug-resistant，XDR)的KP的出現，給臨床帶來了極大危害。為了解HMKP的臨床分布及耐藥情況，為臨床合理用藥提供依據，收集河南省人民醫院各種標本分離的HMKP進行回顧性分析。現將結果報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源菌株分離自河南省人民醫院2019年3—8月成年患者送檢的各種標本，應用黏液絲試驗進行篩選，共收集152株HMKP(剔除相同患者相同部位重復分離株)。按照年齡分為3組：青年組為18～40歲患者，共分離出19株HMKP；中年組為41～60歲患者，共分離出56株HMKP；老年組為>60歲患者，共分離出77株HMKP。

1.2 主要儀器和試劑Phoenix 100自動微生物鑒定和藥敏系統、自動血培養儀BACTEC FX400購自美國BD公司；血瓊脂培養基、巧克力培養基、麥康凱培養基購自鄭州安圖生物工程股份有限公司。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603購自衛生部臨床檢驗中心。

1.3 方法

1.3.1菌株的鑒定及藥敏試驗 所有送檢標本按《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)進行病原菌接種、分離。將培養出的菌落分純，采用Phoenix 100配套的革蘭陰性菌鑒定及藥敏板對分純后的菌落和質控菌株進行菌株鑒定及MIC藥敏測定。藥敏結果判斷依據2019年CLSI標準執行。

1.3.2黏液絲試驗(ST試驗) 選擇血瓊脂平板上經鑒定為KP的菌落，輕輕地用接種環向上挑起菌落，如連續3次操作不能挑起黏液絲或者黏液絲長度小于5 mm，則ST試驗陰性，若黏液絲長度大于或等于5 mm，則ST試驗陽性。ST陽性的菌落為高黏液表型，菌株屬于高黏液株，即HMKP。

1.4 統計學分析采用WHONET 5.6軟件對藥敏結果進行處理和分析。采用SPSS 24.0進行統計學處理，計數資料以率或百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 標本來源情況標本來源主要為血液、痰液、肺泡灌洗液、清潔中段尿、穿刺液等。成年患者標本來源分布有所不同。見表1。

2.2 病區分布主要集中于ICU，其余科室分布，不同年齡人群則有所不同。見表2。

表2 152株HMKP的病區分布構成比

2.3 耐藥率分析HMKP對抗生素的耐藥率發現，HMKP對臨床上常用的抗生素的耐藥率已經達到了50%以上，各年齡組在對氯霉素、頭孢吡肟、頭孢噻肟的耐藥率上存在不同，差異有統計學意義(均P<0.05)。進一步比較，提示青年組對頭孢吡肟的耐藥率低于中年組，差異有統計學意義(P<0.05)，青年組對頭孢吡肟的耐藥率低于老年組，差異有統計學意義(P<0.05)，而中年組與老年組在對頭孢吡肟的耐藥率上差異無統計學意義(P>0.05)。青年組對頭孢噻肟的耐藥率低于老年組，差異有統計學意義(P<0.05)，而青年組與中年組在對頭孢噻肟的耐藥率上差異無統計學意義(P>0.05)，中年組與老年組在對頭孢噻肟的耐藥率上差異無統計學意義(P>0.05)。Fisher精確檢驗結果顯示，雖然3個年齡組對氯霉素的耐藥率差異有統計學意義(P=0.025)，采用Bonferroni調整后顯示，將青年組、中年組、老年組對氯霉素的耐藥率進行成對比較，差異無統計學意義(P>0.05)。HMKP對25種抗生素的耐藥率見表3。

表3 成年患者感染HMKP對25種抗生素的耐藥率(%)

3 討論

關于HvKP菌株的確定，有研究直接將通過ST試驗確定的HMKP認為是高毒力菌株[4]，而有研究將毒力相關基因rmpA、magA、aerbactin等檢測陽性的菌株定義為HvKP[5]。HMKP中rmpA基因檢測的陽性率可達到92.8%，說明高黏液表型的存在與高毒力密切相關[6]。HvKP感染的診斷通常是根據其臨床表現來確定的，高黏液和高毒力在文獻中經常被認為是同義詞[7]。另外，一項針對中國患者的研究發現，HMKP中高毒力同時高耐藥的KP的感染風險在增加[8]。本文對成年患者感染的HMKP分布及其耐藥情況進行分析。

標本來源上，不同年齡人群，分布不盡相同，各年齡段人群中檢出HMKP標本中呼吸道標本最多，居第2位的為血液標本。HMKP常引起化膿性肝膿腫，而且毒力強的菌株更容易引起侵襲性播散性血流感染[9]。其他標本如尿液、腦脊液、膽汁、分泌物等也有檢出，提示通過ST試驗篩選出的高黏液株中的HvKP有引起全身各系統感染的可能。

在科室分布上，各年齡段HMKP的檢出都集中在ICU，由此可見，HMKP感染導致的疾病的嚴重性。雖然HMKP在以往的研究中，大多數被認為是社區獲得性，但是在一項ICU中開展的為期5 a的研究中發現，基于ST試驗篩選出HMKP菌株再進行靶向毒力基因的多位點序列分型和多重PCR分析確定的HvKP，發現有超過一半的HvKP是在醫院內獲得，尤其是能夠引起呼吸機相關性肺炎[10]，提示我們平時工作應該更加關注醫院內感染，避免這種情況的發生。

針對HMKP對抗生素的耐藥性分析，由于其產生的莢膜多糖能夠抵抗抗生素的作用從而產生一種復雜的耐藥形式。本文研究的菌株收集自河南地區的一家大型三級綜合醫院。據全國細菌耐藥監測網顯示，2018年KP對第三代頭孢菌素的耐藥率全國平均為32.4%，其中河南省的耐藥率最高，為55.8%[11]。KP對碳青霉烯類藥物的耐藥率全國平均為10.1%，同樣河南省的耐藥率最高，為32.5%[11]。本研究顯示，年齡>60歲老年患者感染的HMKP對第三代和第四代頭孢菌素，碳青霉烯類和喹諾酮類抗生素的耐藥率已經達到60%以上，這與相關文獻提到的HvKP對大多數抗生素敏感存在較大差異[12]?？赡芘c河南省碳青霉烯耐藥的cKP有相對較高的流行率有關，HvKP與cKP之間存在染色體或質粒編碼的抗生素耐藥基因及毒力基因傳播的可能[13]。年齡>60歲老年患者感染的HMKP高耐藥率也與老年患者常合并糖尿病等基礎疾病有關，特別是ESBLs-HvKp和MDR-HvKp，在老年人中逐漸出現[14]。各年齡組在對氯霉素、頭孢吡肟、頭孢噻肟的耐藥率上存在不同，青年組對頭孢吡肟的耐藥率低于中年組、老年組。這可能與年輕患者免疫功能更強，基礎疾病少，抗生素濫用的概率小有關。臨床醫生針對年輕患者更應該依靠微生物實驗室的藥敏報告，不應該僅僅依靠經驗性用藥，避免多重耐藥菌的出現。

因為目前還沒有公認的高毒力標志物，本文并沒有對收集到的菌株進行毒力實驗及分子生物學研究，但是通過ST試驗確定的高黏液表型的KP提示該感染菌株很可能是HvKP[15]。

綜上，不同年齡段的成年患者感染HMKP，對部分抗菌藥物的耐藥率不同。18～40歲的青年患者對臨床上使用大多數抗菌藥物的耐藥率低于40歲以上中、老年患者，因此，要加強臨床及實驗室人員對HMKP的認識，必要時進行毒力基因的分子生物學檢測，積極進行細菌耐藥監測，為不同年齡人群制定合理的用藥方案。