經陰道四維超聲子宮輸卵管造影評估不孕癥患者腹腔鏡術后輸卵管通暢性

袁靖

(許昌市第二人民醫院 超聲科，河南 許昌 461000)

輸卵管疾病為女性不孕癥常見病因，可造成卵子無法正常排出，導致女性無法受孕，嚴重影響患者身心健康及家庭幸福，臨床上常采用腹腔鏡手術治療，以恢復輸卵管正常功能，促進患者受孕[1-2]。手術后如何有效監測治療效果，評估輸卵管通暢性對治療方案調整具有重要影響。經陰道四維超聲子宮輸卵管造影(transvaginal four-dimensional hysterosalpingocontrastsonography，TVS-4D-HyCoSy)可清晰顯示子宮輸卵管形態，動態監測宮腔狀況及輸卵管通暢性[3-4]。本研究選取105例不孕癥患者作為研究對象，于手術前后進行TVS-4D-HyCoSy檢查，分析TVS-4D-HyCoSy檢查在不孕癥患者療效評估中的應用價值，旨在為臨床提供相關參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2019年6月許昌市第二人民醫院收治的105例不孕癥患者，所選患者均行腹腔鏡治療及TVS-4D-HyCoSy檢查，年齡為22～43歲，平均(32.34±4.16)歲，不孕史為2～9 a，平均(5.16±1.51)a，其中原發性不孕79例、繼發性不孕26例。本研究經許昌市第二人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準納入標準：(1)婚后正常性生活2 a，未避孕而不孕；(2)簽署知情同意書。排除標準：(1)生殖系統炎癥；(2)陰道出血；(3)精神疾病；(4)四維超聲子宮輸卵管造影檢查禁忌證；(5)盆腔腫瘤；(6)內分泌異常。

1.3 手術方法于患者月經結束后2～3 d行腹腔鏡治療，患者取膀胱截石位，全身麻醉，腹部做長約10 mm切口，放置腹腔鏡，于兩側髂前上棘與臍連線上1/3處做長約5 mm切口，采用手術器械經切口檢查子宮及兩側附件，采用美蘭通液，經陰道、宮頸注射至子宮及雙側輸卵管，分析輸卵管通暢情況，確定病變部位，給予針對性手術操作。手術類型主要包括周圍粘連松解術、輸卵管造口術、輸卵管傘部擴張術等。

1.4 檢查方法術后所有患者均行TVS-4D-HyCoSy檢查，選用GE Voluson E8四維超聲診斷儀，采用編碼造影成像CCI技術，探頭為RIC5-9-D，機械指數為0.12～0.14，造影中心頻率為6.0～9.0 MHz。患者取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道及宮頸，將12號Foley雙腔球囊導管經陰道置入患者宮腔，并注入球囊生理鹽水2～5 mL，調整球囊至適宜位置封堵宮頸內口。經陰道置入探頭，常規探查卵巢、子宮形態及位置，經雙腔導管注入生理鹽水5～10 mL，膨脹宮腔，觀察宮腔形態，有無占位、粘連。明確子宮角輸卵管入口，判斷輸卵管走形區間，緩慢注入宮腔SonoVue超聲造影劑15～20 mL，啟動Contrast、4D功能，采集、觀察雙側輸卵管顯影情況，采用3D模式盆腔成像，2D-CCI模式動態觀察子宮直腸窩、腸管間隙及卵巢周圍顯影情況，由2位以上經驗豐富醫學影像科醫生選擇任意時間、旋轉視角觀察宮腔、盆腔及雙側輸卵管顯影情況，共同判斷輸卵管通暢性。

1.5 評估標準輸卵管通暢：推注造影劑無阻力，4D造影模式下可見輸卵管全程顯影，管徑均勻漸大，輸卵管傘端可見造影劑強回聲噴射，盆腔內造影劑彌散均勻，卵巢周圍回聲環形增強。輸卵管阻塞：推注造影劑阻力較大，未見輸卵管顯影或局部迂曲膨大，盆腔內未見造影劑顯影，卵巢周圍未見環狀強回聲。輸卵管通而不暢：輸卵管局部膨大、纖細，走行迂曲，盆腔內見少量造影劑顯影，卵巢周圍可見弧形、半環狀強回聲。總通暢率為單側通暢率與雙側通暢率之和。

1.6 觀察指標(1)于手術前、手術后采用TVS-4D-HyCoSy檢查比較輸卵管通暢率。(2)TVS-4D-HyCoSy術后輸卵管通暢性檢查結果。(3)輸卵管造影檢查不良反應發生情況。根據輸卵管造影檢查分級法進行評估，將輸卵管造影檢查不良反應分為0～4級。無明顯不適、不良反應為0級；存在輕度疼痛、不適，其程度小于或等于月經期疼痛為1級；中度疼痛，其程度大于月經期疼痛，未見血管迷走神經反應為2級；有血管迷走神經反應，發生嚴重疼痛，需于病房留觀處理或發生血管迷走神經反應為3級；發生嚴重血管迷走神經反應或疼痛，需進行心肺復蘇為4級。

1.7 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計數資料用率(%)表示，手術前后檢查結果差異比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 輸卵管通暢率手術后患者輸卵管總通暢率為91.42%，高于手術前的45.71%，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 患者手術前后輸卵管通暢率比較(n，%)

2.2 TVS-4D-HyCoSy檢查結果105例不孕癥患者中共210條輸卵管，TVS-4D-HyCoSy檢查結果顯示其中通暢148條、通而不暢58條、阻塞4條。見表2。

表2 TVS-4D-HyCoSy檢查結果(n)

2.3 不良反應發生情況105例不孕癥患者均未發生造影劑相關變態反應，順利完成檢查。未見4級不良反應發生，不良反應3級8例、2級22例、1級34例、0級41例。不良反應3級者最大限度縮短檢查時間，及時給予拔管，其中2例患者胃腸道不適癥狀較重，給予阿托品治療后好轉，6例于拔管后30 min內惡心、嘔吐等癥狀緩解。不良反應1～2級者因疼痛可耐受，并未進行處理，均于檢查結束后30 min內疼痛好轉。

3 討論

不孕癥為婦科常見疾病，導致女性不孕癥的因素較多，如卵巢功能異常、內分泌紊亂、子宮生理解剖結構異常及輸卵管不暢等[5]。據報道，臨床不孕癥發病率約占8%，且隨著藥物流產、宮腔操作次數增加，發病率逐漸升高，輸卵管梗阻性不孕占不孕癥患者的1/2[6]。腹腔鏡手術為臨床治療不孕癥的常用術式，醫生于患者體表做切口，觀察、明確內部實質病灶后，即可根據病情進行手術，具有創傷小、出血量少、術后恢復快等優勢。

本研究于手術前、手術后采用TVS-4D-HyCoSy檢查評估患者輸卵管通暢性，結果顯示手術后輸卵管總通暢率高于手術前，提示不孕癥患者接受腹腔鏡手術治療具有良好效果，治療后能有效測定輸卵管通暢性，為臨床評估不孕癥治療效果提供重要參考依據。臨床常采用腹腔鏡輸卵管通染液術、X線碘油造影、子宮輸卵管超聲造影檢查判斷輸卵管通暢性。碘油造影檢查中所用碘油具有較強刺激性，可造成盆腔炎癥、輸卵管肉芽組織增生等，導致繼發性輸卵管堵塞。腹腔鏡輸卵管通染液術存在手術麻醉風險，且費用較高，不宜用作輸卵管堵塞初篩檢查方式。本研究對105例不孕癥患者進行TVS-4D-HyCoSy檢查，均未發生造影劑相關變態反應，未見4級不良反應發生，不良反應3級8例、2級22例、1級34例、0級41例，可見大多數患者造影不良反應輕，安全性高。TVS-4D-HyCoSy采用SonoVue新一代微氣泡造影劑，具有穩定性高、不良反應少等優點，且微氣泡平均直徑較小，可通過細小輸卵管，達到良好造影成像效果[7]。同時TVS-4D-HyCoSy可隨時獲取顯影情況，任意角度切割、旋轉圖像，便于多角度觀察輸卵管走行方向和形態，可直觀顯示輸卵管全程空間走行，快速、準確地判斷輸卵管通暢性[8]。

綜上，給予不孕癥患者腹腔鏡治療具有良好效果，治療前后施行TVS-4D-HyCoSy檢查，能有效、安全測定輸卵管通暢性改變情況，為臨床評估手術治療效果，制定或調整進一步治療措施提供依據。