角膜緣后2.5 mm鞏膜小切口非超聲乳化術治療Ⅳ～Ⅴ級白內障

羅正才，楊云

(1.潢川縣第二人民醫院 眼科，河南 信陽 465150；2.鄭州大學第二附屬醫院 眼科，河南 鄭州 450000)

白內障是由于老化、局部營養障礙、遺傳、外傷等因素引起晶狀體蛋白質變性，發生混濁，導致視物模糊，嚴重影響患者生活質量[1-2]。手法小切口白內障手術(manual small incision cataract surgery，MSICS)因切口小、縫線少、效果良好而被廣泛應用，但患者術后會出現散光、角膜內皮損傷[3]。本研究探討角膜緣后2.5 mm鞏膜小切口非超聲乳化術對Ⅳ～Ⅴ級白內障患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年10月鄭州大學第二附屬醫院收治的300例Ⅳ～Ⅴ級白內障患者，將接受MSICS治療的150例患者納入MSICS組，接受角膜緣后2.5 mm鞏膜小切口非超聲乳化術治療的150例患者納入觀察組。MSICS組：男78例，女72例；年齡為58～78歲，平均(67.61±4.78)歲；Emery分級為核硬度Ⅳ級89例，Ⅴ級61例。觀察組：男79例，女71例；年齡為58～80歲，平均(68.57±5.23)歲；核硬度Ⅳ級86例，Ⅴ級64例。兩組上述一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 入組標準(1)納入標準：①通過超聲波、視網膜電圖、視力干涉儀等確診為白內障，Emery分級為核硬度Ⅳ～Ⅴ級；②單眼需手術；③臨床資料完整。(2)排除標準：①青光眼、高度近視、角膜病、視網膜疾病；②伴有糖尿病；③合并影響角膜內皮細胞功能的疾病；④因精神或心理疾病致認知功能障礙。

1.3 治療方法

1.3.1MSICS組 接受MSICS治療。術前充分散瞳，實施眼周麻醉，丙美卡因眼液表面麻醉。對患者行上直肌牽引，在距離透明角膜約1.5 mm處做切口，切口外橫徑為5.5～6.0 mm，切口兩端至角膜緣3～4 mm，切口中心至角膜緣2 mm。于透明角膜約1.5 mm處穿刺入前房，并將內切口擴大至7.0～8.0 mm，隧道形狀為漏斗狀，向其注入黏彈劑，行連續環形撕囊，水分離，轉核入前房，在前房、核下方注入黏彈劑(做到核近切口側略微翹起)。術者一手將晶狀體套圈伸入到核下方，另一只手劈核后三明治法娩核，注吸器吸除殘留皮質。若存在切口下方的皮質難以吸除，則用90°針頭吸除，然后注入黏彈劑，植入后房型人工晶狀體于患者囊袋，灌注液置換黏彈劑，調整人工晶狀體至合適解剖位，注水使前房成形，切口自行閉合。最后于上方球結膜下使用妥布霉素20 mg、地塞米松2 mg，結膜瓣復位。

1.3.2觀察組 接受角膜緣后2.5 mm鞏膜小切口非超聲乳化術。于上方鞏膜隧道做切口，切口外口橫徑5.5～6.0 mm，上方鞏膜隧道到透明角膜距離約1.5 mm(不切透角膜)，顳側、鼻側(包括顳上方、鼻上方)使用3.0 mm角膜刀做雙平面角膜緣隧道輔助切口，控制此切口內口長度約2.5 mm，在角膜的潛行長度為2.0 mm左右。切穿上方鞏膜隧道，入前房，類似白內障超聲乳化操作，經輔助切口進行分流撕囊、水分離，虹膜復位器經輔助切口入前房，和主切口晶狀體圏套器一起劈核、娩核、皮質吸除(雙切口協同注吸)。調整人工晶狀體位置，若核過大，主輔切口交叉劈核，以減小核碎塊體積，其余步驟同MSICS組。

1.4 觀察指標(1)術前、術后2周、術后4周兩組散光值、視力。(2)角膜內皮細胞參數(角膜六角形細胞比例下降幅度、角膜內皮密度計數損失率)。(3)并發癥發生率。

2 結果

2.1 散光值、視力術前，兩組患者散光值、視力比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。術后2、4周，兩組患者散光值均較術前降低，視力均較術前提高，觀察組散光值低于MSICS組，視力高于MSICS組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后散光值、視力比較

2.2 角膜內皮細胞參數觀察組角膜六角形細胞比例下降幅度、角膜內皮密度計數損失率均低于MSICS組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組角膜內皮細胞參數比較

2.3 并發癥觀察組并發癥發生率低于MSICS組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較(n，%)

3 討論

臨床治療白內障手術方式較多，患者術后視力隨著技術發展也在逐漸提高，就目前臨床現狀來看，白內障手術的目的不再是將白內障摘除，而是使患者視覺更符合生態要求，因而正確選擇切口方向、長度等可有效矯正患者角膜散光，提高視覺質量。

應用MSICS治療白內障雖能取得良好的治療效果，但術后散光與角膜內皮損傷是不可忽視的問題，近年來受到臨床的關注與重視。有研究發現改變切口位置，減小切口長度，應用更精巧的劈核器械等可改善上述問題[4-7]。本研究應用角膜緣后2.5 mm鞏膜小切口非超聲乳化術治療白內障患者，其改良后增加了2.5 mm的輔助切口，雙切口互補，使角膜散光發生改變。結果顯示，術后2、4周觀察組散光值、角膜六角形細胞比例下降幅度、角膜內皮密度計數損失率均低于MSICS組，表明此術式對術后散光、角膜內皮影響較小。輔助的2.5 mm小切口與主切口垂直，兩切口引起的散光基本可相互中和。輔助切口分流，承擔主切口的大部分操作，改善劈核時器械擁擠可能造成的損傷，減輕主切口的散光[8]。角膜內皮細胞非常脆弱，無再生能力，需術者術中小心呵護，避免醫源性角膜過度損傷、角膜內皮失代償等，造成不可逆的病理傷害，故要求術中盡量維持患者角膜，使術后仍有較高內皮細胞儲備。本研究新增切口較小，可分流部分水流，降低水流對角膜的傷害，綜合作用下可減輕角膜內皮損傷。術后2、4周觀察組患者視力均優于MSICS組，提示此術式可促進患者視力恢復，可能與手術對術后散光、角膜內皮損傷的減輕有關。觀察組并發癥發生率低于MSICS組。角膜緣后2.5 mm鞏膜小切口非超聲乳化術注吸殘留皮質，雙切口角度互補，無需換角度吸除，手術簡化，器械分散，進程加快，故并發癥發生率降低。

綜上，角膜緣后2.5 mm鞏膜小切口非超聲乳化術應用于Ⅳ～Ⅴ級白內障患者，可降低患者術后散光值，減輕角膜內皮損傷，提高術后視力。