膽道鏡下肝膽管切開取石術治療肝內膽管結石的效果

呂立建，薛孟海

(唐河縣人民醫院 普外二科，河南 南陽 473400)

肝內膽管結石常伴有肝外膽管結石、膽管梗阻，主要表現為腹痛劇烈、惡心嘔吐、食欲不振、乏力等，若未予以及時救治，隨病情持續進展，嚴重者可能繼發膽管狹窄，誘發局部感染，導致病情久治不愈、反復發作，威脅生命安全[1]。臨床治療肝內膽管結石主要以手術為主，可有效緩解臨床癥狀，但肝部分切除術存在手術操作困難，術后易殘存部分結石等缺陷，易引發多種并發癥，影響患者預后[2]。因此選取一種合理有效的手術方式對改善預后具有重要臨床價值。本研究旨在探討膽道鏡下肝膽管切開取石術治療肝內膽管結石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年10月至2018年2月唐河縣人民醫院收治的150例肝內膽管結石患者，其中以2014年10月至2016年1月行肝部分切除術的75例肝內膽管結石患者為對照組，以2016年2月至2018年2月行膽道鏡下肝膽管切開取石術的75例肝內膽管結石患者為觀察組。對照組男58例，女17例；年齡為26～75歲，平均(53.76±6.31)歲；病程為0.8～7.5 a，平均(4.85±1.21)a；體質量指數為17.5～25.9 kg·m-2，平均(21.18±1.25)kg·m-2。觀察組男59例，女16例；年齡為27～74歲，平均(54.09±6.43)歲；病程為0.5～8.0 a，平均(5.02±1.39)a；體質量指數為17.0～26.3 kg·m-2，平均(20.95±1.30)kg·m-2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經唐河縣人民醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經X線膽道造影等檢查確診為肝內膽管結石；②符合手術指征；③患者及家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①伴有心腦血管疾病；②肝腎等重要器官病變；③處于妊娠期、產褥期或哺乳期；④凝血機制紊亂或活動性出血；⑤合并肝內膽管結石疑似惡變或嚴重全身性感染疾病；⑥存在智力問題或無法正常交流、溝通；⑦肢體活動障礙。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 行肝部分切除術。全麻，取仰臥位，于右側肋弓下方做切口，剝離皮下組織，對膽囊進行分離并切除，切除左半肝、右肝前葉等肝臟部位，留置“T”管引流。

1.3.2觀察組 行膽道鏡下肝膽管切開取石術。取仰臥位，全麻，開腹，充分暴露膽總管，剪開膽總管前壁，取出結石，從膽總管切口處置入膽道鏡，明確膽總管、左右肝管結石部位，取出鑲嵌及松動結石。術畢沖洗殘腔，留置“T”管引流。

1.4 觀察指標(1)手術用時、下床活動時間及術中失血量。(2)術后1 a結石復發率及殘存率。術后1 a，經影像學檢查發現結石為結石殘存，經影像學檢查發現膽管內存在結石為結石復發。(3)術后腸鳴音恢復、首次排氣及排便時間。(4)并發癥(膈下感染、膽瘺、傷口感染)發生率。

2 結果

2.1 手術情況觀察組下床活動時間、手術時間較對照組短，術中失血量較對照組少(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 復發率及殘存率術后1 a觀察組復發率[1.33%(1/75)]、殘存率[4.00%(3/75)]低于對照組[12.00%(9/75)、 14.67%(11/75)](均P<0.05)。

2.3 術后康復情況觀察組術后腸鳴音恢復、首次排氣及排便時間短于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后康復情況比較

2.4 并發癥觀察組出現2例膽瘺，2例傷口感染。對照組出現2例膈下感染，5例膽瘺，6例傷口感染。觀察組并發癥發生率[5.33%(4/75)]低于對照組[17.33%(13/75)]，差異有統計學意義(χ2=5.374，P=0.020)。

3 討論

肝內膽管結石具有發病機制復雜、病程長、根治難度大及結石殘留率高等特點，其形成原因多與膽汁滯留、局部感染等因素有關。臨床研究發現，結石形成可能還與炎癥滲出物較多、免疫功能紊亂、細菌等因素相關[3-4]。徹底清除結石，緩解梗阻，保證引流通暢是現階段臨床治療肝內膽管結石的關鍵所在。肝部分切除術雖能清除結石，但其損傷較大，易增加結石復發風險，不適用于廣泛肝內膽管結石者或拒絕肝切除者。

膽道鏡可最大限度降低肝組織損傷，且操作簡單，有利于更好探查膽道內結石情況，縮短術中時間，減小手術切口[5-6]。本研究發現，觀察組下床活動時間及手術時間短于對照組，術中失血量少于對照組，提示膽道鏡下肝膽管切開取石術可縮短手術時間，減少術中失血量，促進患者及早下床活動。術后結石殘存率與復發率是評價肝內膽管結石手術效果的重要指標。本研究結果顯示，術后1 a觀察組復發率、殘存率低于對照組，說明膽道鏡下肝膽管切開取石術可減少術后結石復發，促進病情轉歸。分析其原因可能為膽道鏡下肝膽管切開取石術利用膽道鏡進行取石，可減少損傷肝組織，避免醫源性膽道出血，且手術視野開闊，有利于確保完全取出膽管內結石。另外，膽道鏡擴張在一定程度上利于取出鑲嵌結石[7-8]。觀察組術后腸鳴音恢復、首次排氣及排便時間短于對照組，提示膽道鏡下肝膽管切開取石術應用于肝內膽管結石患者，可縮短腸鳴音恢復、首次排氣及排便時間。臨床相關研究認為，膽道鏡下肝膽管切開取石術應用于肝內膽管結石，可緩解患者術后痛苦，且具有并發癥少等優勢[5]。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組，表明該術式可減少術后并發癥，加快康復進程，減少術后痛苦。分析機制在于膽道鏡下肝膽管切開取石術利用膽道鏡，能優化手術視野，提高手術視野清晰度，簡化手術操作，進而減輕術后疼痛，預防并發癥發生。此外，膽道鏡下肝膽管切開取石術穿刺、擴張過程中應借助膽道鏡仔細操作，以免誤傷膽管壁。

綜上，膽道鏡下肝膽管切開取石術應用于肝內膽管結石患者，可縮短腸鳴音恢復、首次排氣及排便時間，加快康復進程，降低并發癥發生率，減少殘留及復發，在臨床具有較高應用價值。