顯微鏡下經側裂島葉入路血腫清除術治療基底核區高血壓腦出血的臨床效果

徐云峰

(登封市人民醫院 神經外科，河南 鄭州 452470)

高血壓腦出血因腦動脈粥樣硬化、高血壓等造成腦部小動脈破裂出血，出血部位以基底核區最為常見，病情進展較快，具有較高病殘率及死亡率，危及患者生命安全[1-2]。傳統經顳葉皮質層入路血腫清除術為臨床常用術式，但手術切口較大，術中需牽拉鄰近腦組織以充分暴露血腫，易造成神經功能損傷，不利于預后。顯微鏡下經側裂島葉入路，利用島葉、顳、額間自然間隙清除血腫，具有創傷小、安全性高等優勢[3]。本研究選取110例基底核區高血壓腦出血患者，旨在探討顯微鏡下經側裂島葉入路血腫清除術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取登封市人民醫院2015年1月至2019年1月收治的110例基底核區高血壓腦出血患者，依照治療方案分為常規組和研究組，各55例。常規組：男31例，女24例；年齡為45～76歲，平均(60.89±7.23)歲。研究組：男30例，女25例；年齡為44～77歲，平均(61.22±7.16)歲。兩組一般資料(性別、年齡)比較，差異有統計學意義(均P>0.05)。本研究經登封市人民醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準納入標準：(1)經臨床表現、顱腦CT檢查確診；(2)存在高血壓史；(3)知情本研究并簽署同意書。排除標準：(1)創傷性腦出血；(2)合并腦動脈瘤；(3)精神疾病；(4)血液、免疫系統疾病；(5)合并心功能不全；(6)合并肝、腎功能損傷；(7)合并腦動靜脈畸形；(8)存在手術禁忌證。

1.3 治療方法兩組均完善術前血常規、尿常規、肝腎功能、凝血功能等檢查，術后均接受常規抗感染治療。

1.3.1常規組 接受傳統經顳葉皮質層入路血腫清除術。患者取仰臥位，頭偏向健側約50°，全麻，由顴弓上緣中點向顳部斜后上方做直切口，長8 cm左右。術中切口可適當調整，以最短距離到達血腫腔為原則，切開頭皮，推開顳肌、骨膜并向兩側牽開，充分暴露顱骨，開骨窗6 cm×4 cm。放射狀切開硬腦膜至骨窗邊緣，并向四周牽開，由顳葉皮質層進入血腫腔，定位血腫，切開顳上回皮質做2 cm左右瘺口，清除部分腦組織，充分暴露血腫腔，清除血腫。血腫清除完成后，于暴露腦組織表面貼附可吸收止血材料，留置硅膠引流管，縫合切口。

1.3.2研究組 接受顯微鏡下經側裂島葉入路血腫清除術。患者取仰臥位，頭偏向健側約50°，全麻，以翼點為中心取切口。沿發際內全層切開頭皮，分離顳肌、骨膜，充分暴露顱骨，開骨窗6 cm×4 cm，咬除部分蝶骨脊，放射狀切開硬腦膜，暴露外側裂中后部。于顯微鏡下，銳性分離、解剖蛛網膜，緩慢放出腦脊液，沿外側裂自然間隙向后方分離至島葉表面。解剖側裂溝至島葉皮質后，牽開額顳葉島蓋腦組織，于島葉皮質無血管區做長約1 cm切口，充分暴露血腫腔，采用微型吸引器頭抽吸血腫。血腫清除完成后，于暴露腦組織表面貼附可吸收止血材料，留置硅膠引流管，縫合切口。

1.4 觀察指標(1)術后24 h行CT檢查，比較兩組術后24 h血腫清除率。(2)術后隨訪3個月，比較兩組并發癥(腦梗死、再出血、顱內感染、肺部感染)發生率。(3)比較兩組術前、術后3個月美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評分、日常生活能力量表(activity of daily life scale，ADL)評分。NIHSS分值為0～42分，得分越高表示神經功能損傷越嚴重。ADL分值為14～56分，得分越高表示日常生活能力越差。

2 結果

2.1 術后24 h血腫清除率研究組術后24 h血腫清除率優于常規組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后24 h血腫清除率比較[n(%)]

2.2 并發癥發生率研究組并發癥發生率低于常規組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較(n，%)

2.3 NIHSS、ADL評分術前兩組NIHSS、ADL評分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；術后研究組NIHSS、ADL評分低于常規組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后NIHSS、ADL評分比較分)

3 討論

基底核區高血壓腦出血因長期慢性高血壓血流沖擊導致病變發生，主要病理特征可見腦底小動脈管壁纖維樣、玻璃樣變性及局灶性出血、壞死[4]，出血速度較快及血腫形成，可導致供血區域缺血加重，引起機體功能障礙。此外，血腫分解可產生一定毒害作用，引起周圍腦組織水腫，變性壞死[5]。臨床治療應及時清除血腫，阻斷腦出血后繼發性生理、病理改變，以促進患者恢復，改善預后。

傳統經顳葉皮質層入路血腫清除術，手術切口較大，易引起顳葉皮質層、豆狀核、島葉組織結構損傷，造成術后神經功能缺損，影響預后[6]。此外，經顳葉皮質層入路手術需充分暴露血腫，因血腫責任血管多在血腫腔深處，具有一定操作難度，為保證手術視野良好，術中對機體正常局部組織牽拉較多，易對顳葉皮質功能區造成干擾、損傷，不利于患者神經功能修復[7]。顯微鏡下經側裂島葉入路血腫清除術，因側裂區血管豐富，且走向復雜，于該區域實施手術風險較大，但隨著神經外科顯微鏡技術及神經解剖學不斷發展，于顯微鏡輔助下可獲得良好手術視野，便于手術精細操作，有助于降低手術風險[8]。本研究結果顯示，術后研究組NIHSS、ADL評分低于常規組，表明顯微鏡下經側裂島葉入路血腫清除術治療基底核區高血壓腦出血，可促進患者術后神經功能恢復，有助于提高日常生活能力。顯微鏡下經側裂島葉入路血腫清除術以翼點為中心取切口，切開皮質即達血腫腔，可縮短切口至血腫腔距離。術中通過銳性分離，解剖蛛網膜，緩慢放出腦脊液，可保持腦組織處于松弛狀態，避免對正常組織過度牽拉，有助于減輕神經組織損傷，促進患者術后功能恢復。此外，經側裂島葉入路可形成壓力梯度，有助于血腫受壓力梯度影響突起至手術切開區域，保持血腫區壓力于可控范圍內，確保手術順利進行。研究組術后24 h血腫清除率優于常規組，提示顯微鏡下經側裂島葉入路血腫清除術治療基底核區高血壓腦出血患者，可有效清除血腫，緩解患者病情。原因在于，顯微鏡下經側裂島葉入路，血腫于顯微鏡直視下可更加清楚，便于定位，有助于提高血腫清除率。此外，經側裂島葉入路利用腦組織間正常間隙清除患者腦部血腫，避免損傷正常腦部組織，減少并發癥，有助于患者術后恢復。研究組并發癥發生率低于常規組，可見，顯微鏡下經側裂島葉入路血腫清除術治療基底核區高血壓腦出血患者的安全性較高。

綜上，顯微鏡下經側裂島葉入路血腫清除術治療基底核區高血壓腦出血，可有效清除血腫，且安全性較高。